Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

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Information about Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica
Health & Medicine

Published on March 5, 2014

Author: alperut

Source: slideshare.net

Oncologia ginecologica e laparoscopia MG Salerno, A. Perutelli Ostetricia e Ginecologia 2 Pisa

Oncologia ginecologica e laparoscopia Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ginecologica. Magnificazione dell’immagine Magnificazione dell’immagine Piccoli accessi cutanei Piccoli accessi cutanei Perdite ematiche Dolore postoperatorio Degenza e più rapido recupero Sindromi aderenziali Miglior risultato estetico

Oncologia ginecologica e laparoscopia Limiti della chirurgia laparoscopica Limiti della chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica in ginecologia oncologica •Lunga curva di apprendimento •Volume pezzo operatorio •Port site metastasis

Oncologia ginecologica e laparoscopia Tumore endometriale iniziale Early invasive cervical cancer (IA2; IB-IIA < 4 cm) Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico Washing Isterectomia extrafasciale SOB Linfadenectomia pelvica/paraortica Trachelectomia Isterectomia radicale / nerve sparing Linfadenectomia pelvica/paraortica Eviscerazione pelvica Staging chirurgico intensivo Valutazione citoriducibilità

Laparoscopia e tumore iniziale endometrio Oncologia ginecologica e laparoscopia RCTs LPS vs OPEN LS/LPT Tozzi 2005 LS(40) LPT(38) Zorlu 2005 LS(29) LPT(32) Complic. intraop Complic. postop OS DFS 19.3 / 12.3 18.2 / 10.3 6/63 1/59 8/63 20/59 52/63 51/59 55/63 54/59 173.9 282.5 11.5 / 5.8 10.7 / 4.9 4/40 5/38 16/40 18/38 33/40 32/38 32/40 31/38 0/26 5/26 NR NR 3/29 7/32 NR NR LS(40) LPT(38) Fram 2002 EBL (media) N Ln pelvici/paraort 241.3 586.1 LS(63) LPT(59) Zullo 2005 Tempi operatori medi 196,7 135.3 18.2 21.1 136.2 101.9 145.5 501.6 21.3 21.9 3/29 2/32 Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.); < degenza; rapido recupero. Ln asportati sovrapponibili Tempi operatori più lunghi FU breve Più di 125 procedure per 25-30 procedure di staging per efficienza (background LPS) LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO competenza (background LPS) Melendez 1997 Holub 2003 •Trial randomizzato (LAP-2) staging ca endometriale lps vs open

Laparoscopia e tumore iniziale endometrio Oncologia ginecologica e laparoscopia Studio multicentrico randomizzato (1996-2005) I-IIA (cr / sarcoma uterino) LAVH/TLH-BSO (1,696 pz) LPS pelvic and para-aortic nodes vs. TAH-BSO (920 pz) Pelvic and para-aortic nodes Endpoints Morbilità/mortalità perioperatoria Degenza ospedaliera (gg) % conversione DFS QoL

Laparoscopia e tumore iniziale endometrio Oncologia ginecologica e laparoscopia GOG LAP-2 Study - Conclusioni La stadiazione laparoscopica del tumore endometriale è fattibile e sicura: Stesse % di complicanze perioperatorie Minor degenza postoperatoria Più lunghi tempi operatori Mancanza di dati sul follow up nel braccio LPS

Laparoscopia e tumore iniziale endometrio LAP 2 study Oncologia ginecologica e laparoscopia Conversione a LPT: 434 pts (25.8%) Aumento progressivo della % di conversione all’aumentare del BMI

Tumore endometriale e obesità MIS potrebbe ridurre le complicanze e la MIS potrebbe ridurre le complicanze e la degenza in questo sottogruppo di pazienti degenza in questo sottogruppo di pazienti Robotica o LPS? Assente Assente feed-back feed-back tattile tattile Assenza Assenza di resistenza dal peso parete di resistenza dal peso parete addominale addominale Movimenti più fluidi Maggior destrezza in spazi ristretti Riduzione % di conversione Magrina, Obstet Gynecol; 2009

La nostra esperienza Chirurgia robotica e tumore endometriale N pts 51 Età mediana (range) 64 (37-79) BMI mediana (range) 28 (22-60) Obesita’ (%) Tot 17(33%) 7(41%) [BMI>40]) Tempi operatori mediana (range) 175 (105-470) N ln. Pelvici mediana (range) 20 (8-40) EBL (ml) mediana (range) 50 (10-500) Conversione 2 LPT per ecc. volume utero Degenza gg mediana (range) 3 (2-13) Complicanze intraoperatorie 3 (5,8%) 1 lesione ureterale * 2 Lesioni vena iliaca esterna* Complicanze postoperatorie N 4 (7,8%) 1Ernia di Richter 1 fistola ureterale (tratt. conservativo) 2 deiscenze vaginali Trasfusioni 0 *risolta intraoperatoriamente

Oncologia ginecologica e laparoscopia Tumore endometriale iniziale Early invasive cervical cancer (IA2; IB-IIA < 4 cm) Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico Washing Isterectomia extrafasciale SOB Linfadenectomia pelvica/paraortica Trachelectomia Isterectomia radicale / nerve sparing Linfadenectomia pelvica/paraortica Eviscerazione pelvica Staging chirurgico intensivo Valutazione citoriducibilità

Tumore della cervice Oncologia ginecologica e laparoscopia Canis e Nezhat : pionieri dell’Isterectomia radicale laparoscopica Canis M, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990;19:921. Nezhat CR, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;166:864–5. Trachelectomia radicale vaginale + LPS linfadenectomia pelvica/paraortica Fortemente desiderosa di prole; IA-IB (<2cm); N-; LVS- Miglior decorso postop; < aderenze (fertilità); rapido recupero Isterectomia radicale totalmente laparoscopica Steed, 2004; Lee, 2002; Jackson,2004 ; Li, 2007; Zakashanski, 2007; Frumovitz, 2007; Estape, 2009; Malzoni 2009 Isterectomia radicale nerve sparing totalmente laparoscopica Marc Possover 2000; Marc Possover 2003 Ceccaroni M, 2010 Kavallaris A. 2010 Zhiqing L. 2010 Eviscerazione pelvica Brunschwig A. 1948; Ferron G, et al. 2009 Pomel C, et al 2003; Pomel C, et al. 2004; Puntambekar S, et al. 2006; Uzan C, et al. 2006. Case reports/ case series

Laparoscopia e tumore iniziale cervice Oncologia ginecologica e laparoscopia STUDI COMPARATIVI LPS vs OPEN 2007 2007 2007 2007 2007 Da Konstantin Zakashansky et al, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008 Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.); < degenza; rapido recupero. Tempi operatori più lunghi (miglioramento dopo 26 procedure) Spirtos NM et al. Am J Obstet Gynecol 2002 Ln asportati, specimen size, FU breve •Trial randomizzato (LACC) management ca cervice iniziale MIS vs open on going

Tumore della cervice Oncologia ginecologica e laparoscopia Assenza di studi prospettici per validare la chirurgia miniinvasiva (MIS) nel management ca cervicale early-stage LACC STUDY in corso LACC Obiettivo: valutare se l’approccio miniinvasivo (LPS/ROBOT) al carcinoma cervicale in stadio iniziale è sovrapponibile a quello open Ca cervicale primitivo ( adenocarcinoma, squamoso o adenosquamoso); Pazienti in stadio IA1 (LVS+), stage IA2, o IB1 confermati istologicamente Pazienti da sottoporre ad isterectomia radicale Tipo II o III (Piver Classification) ECOG Performance Status of 0 or 1 OUTCOMES DFS; OS; morbilità; dolore postoperatorio e consumo di analgesici; pattern delle recidive;costi; QoL; funzionalità del pavimento pelvico ; fattibilità intraoperatoria dei ln sentinella J Min Inv Gynaecol 2008; 15: 584-588

Isterectomia radicale nerve sparing Oncologia ginecologica e laparoscopia Alta incidenza di disfunzioni rettali e vescicali dopo Butler-Manuel SA et al. Obstet Gynaecol 1999; isterectomia radicale Cibula D, et al. Gynecol Oncol 2010 Da Ceccaroni M. et al Am J Obstet Gynecol 2010

Radical Hysterectomy and the Paracervix Type C1 Type D1 Type C2 Type B1 Vascular part Neural part Resection line Ureter Lancet Oncol; 2008 Da Maas et al.

Oncologia ginecologica e laparoscopia Tumore endometriale iniziale Early invasive cervical cancer (IA2; IB-IIA < 4 cm) Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico Washing Isterectomia extrafasciale SOB Linfadenectomia pelvica/paraortica Trachelectomia Isterectomia radicale / nerve sparing Linfadenectomia pelvica/paraortica Eviscerazione pelvica Staging chirurgico intensivo Valutazione citoriducibilità

Laparoscopia e tumore ovarico Oncologia ginecologica e laparoscopia Management massa pelvica sospetta Management massa pelvica sospetta Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico iniziale iniziale Valutazione citoriducibilità nei cr avanzati. Valutazione citoriducibilità nei cr avanzati.

Tumore ovarico Oncologia ginecologica e laparoscopia Cancer statistics: 21990 nuovi casi e 15460 decessi per ca ovarico stimati negli USA nel 2011 . Quinta causa di morte per neoplasia nelle donne USA

LPS e management massa annessiale sospetta • Laparoscopia: gold standard per il trattamento di cisti annessiale benigna. Assenza di metodiche preoperatorie sierologiche o di imaging per discriminare lesioni borderline o maligne • LPS per management di cisti annessiali sospette

LPS e management massa annessiale sospetta Possibili limiti •Spillage disseminazione malattia per pneumoperitoneo •Port site metastasis in caso di carcinoma •Inadeguatezza dell’eventuale staging

Misure preventive per ridurre l’incidenza di spillage Esecuzione di un’annessiectomia rispetto ad una cistectomia Limitare l’eccessiva manipolazione della massa Usare pinze atraumatiche Preventiva coagulazione dei vasi Uso di endobag e successivo controllo della sua integrità Da Tozzi R. Schneider A. Curr Opin Obstet Gynecol 17:354–358. 2005

Selezione delle pazienti: Masse < 10 cm (massima capacità dell’endobag Approccio laparotomico in pz in età fertile con cisti bilaterali sospette >5 cm B C D E F G H I J Approccio retroperitoneale: evitare manipolazioni della massa A K L Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 372–377

Misure preventive per ridurre l’incidenza di Port-Site metastasis Minimizzare trauma tissutale ed il numero di passaggi degli strumenti Immergere I trocars in soluzione di Povidone- Iodato al 5% prima della inserzione Fissare i trocars alla parete Immergere la punta degli strumenti in Povidone- Iodato al 5% quando si cambiano Usare endobags per asportare la neoplasia Deinsufflare l’addome mantenendo i trocars in sede Irrigare i siti di inserzione dei trocars con Povidone- Iodato al 5% dopo la loro rimozione Suturare peritoneo,fasce e cute in tutti gli accessi > 5 mm Da Ramirez et al. Gynecol Oncol. 2003;91:179–189

Tumore ovarico:LPS staging/restaging Se neoplasia annessiale maligna, early stage o borderline, alla frozen o dopo istologia definitiva, Raccomandazioni FIGO: staging /restaging Washing ; ispezione superfici peritoneali addominopelviche Isterectomia/bz endometrio Eventuale annessiectomia controlaterale Omentectomia, Linfadenectomia pelvica e lomboaortica

Tumore ovarico:LPS staging/restaging Critiche alla tecnica: tecnica • Difficoltosa ispezione della cavità addominopelvica (diaframma sinistro, parete posteriore del fegato) • Insufficiente Ln asportati rispetto alla chirurgia open tradizionale

Tumore ovarico:LPS staging/restaging Tre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale N° pts LPS/LPT Chi et al. Tempi operatori Ln pelvici/aorti ci (n/n) EBL LPS/LPT (ml) Complic anze LPS/LPT Degenza LPS/LPT (gg) Median FU LPS/LPT (mesi) PFS n (%) OS LPS/LPT n (%) 20/30 321/276 LPS 12,.3 /6.7 235/367 0/2 3.1/5.8 NR NR NR (P 0.04) LPT 14.7/ 9.2 (P 0.003) 377/272 LPS 25.2/ 6.6 250/400 16/60 LPS 15 (100%) LPS 15 (100%) (P 0.002) LPT 25.1/ 7 *LPT 15 (78.9%) LPT 19 100%) 220/274 LPS 27,2/ 6,6 240/568 LPS 19(100%) LPS 19 (100%) (P0.012) LPT 33.9/ 8.8 (P0.005) LPT 33(100%) LPT 33(100%) 2005 Ghezzi et al 15/19 2007 Park et al 2008 19/33 (P<0.001) 2/8 2/9 3/7 (P0.001) 8.9/14.5 (P0.002) 17/23 * Maggior follow-up n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibili < EBL e degenza, > tempi operatori

18,5 5,5 1994 1998 2000 2003

Tumore ovarico iniziale: Staging laparoscopico Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico iniziale è fattibile e sicuro. iniziale è fattibile e sicuro. Accurata esplorazione dell’addome Accurata esplorazione dell’addome Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla tecnica open tecnica open Mancanza di studi clinici controllati randomizzati Mancanza di studi clinici controllati randomizzati

Laparoscopia e valutazione citoriducibilità nel cr ovarico avanzato Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima citoriducibilità di un cr ovarico avanzato citoriducibilità di un cr ovarico avanzato Consente di programmare più precocemente un trattamento Consente di programmare più precocemente un trattamento neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo. neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo.

Conclusioni 1 Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia ginecologica oncologica ginecologica oncologica Laparoscopia indicazione nel trattamento Laparoscopia indicazione nel trattamento chirurgico delle neoplasie ginecologiche chirurgico delle neoplasie ginecologiche Controindicazioni Controindicazioni Comorbilità Comorbilità Stadi avanzati / Stadi avanzati /

Conclusioni 2 LIMITE LIMITE Lunga curva di apprendimento superabile Lunga curva di apprendimento superabile con chirurgia robotica con chirurgia robotica Selezione accurata delle pazienti Selezione accurata delle pazienti Chirurgo competente in laparoscopia Chirurgo competente in laparoscopia Competenza in ginecologia oncologica Competenza in ginecologia oncologica Protocolli intraoperatori Protocolli intraoperatori Volume di paz/Centro Volume di paz/Centro

Oncologia ginecologica e laparoscopia GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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