Cetoacidose E Coma Hiperosmolar

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Information about Cetoacidose E Coma Hiperosmolar
cad

Published on October 27, 2009

Author: rodrigobiondi

Source: slideshare.net

Complicações Hiperglicêmicas Agudas Denise Momesso Endocrinologia Médica CTI Pró Cardíaco

Complicações Hiperglicêmicas Agudas Cetoacidose Diabética (CAD) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (SHH)

Fisiopatogenia CAD Insulina Cortisol, glucagon, Catecolaminas, GH Tecido adiposo Fígado Músculo gliconenólise glicerol gliconeogênese AGL ↑ Proteólise ↑ Lipólise cetogênese AGL glicosuria Hiperglicemia Liberação corpos cetônicos Diurese osmótica Cetonemia Acidose Osm sérica ↑ Desidratação

Fisiopatogenia SHH- coma hiperosmolar Insulina Cortisol, glucagon, Catecolaminas, GH Tecido adiposo Fígado Músculo gliconenólise glicerol gliconeogênese AGL ↑ Proteólise ↑ Lipólise cetogênese AGL glicosuria Hiperglicemia Diurese osmótica Alterações neurológicas Osm sérica ↑ Desidratação

Quadro Clínico e Diagnóstico CAD SHH Glicose (mgdl) > 250 > 600 pH sangue < 7,3 > 7,3 Bicarbonato (mEqL) <15 > 15 Cetonúria Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve Cetonemina Positiva Negativa ou leve Osmolaridade (mOsmL) Aumentada, valor variável > 320 Anion Gap > 10- 12 < 10

CAD SHH Mecanismo principal Acidose, cetose Hiperglicemia, ↑ Osm s Tempo de evolução < 24 h 2 dias- semanas Sintomas clássicos Presente ou não Presentes (polis, perda de peso) Náuseas e vômitos Comum Pouco comum Dor abdominal Comum Pouco comum Respiração de Kussmaul Presente Ausente Hálito cetônico Presente Ausente Alterações neurológicas Leves: Severas: Alerta- obnubilado, raro coma Obnubilado- coma Alterações visuais Sintomas focais, convulsões Desidratação Leve- moderada Severa Alt. Cardiovasculares Taquicardia, hipot postural Hipotensão, choque IRA (pré-renal) Rara Comum

Fatores Precipitantes Primeira manifestação DM (20%) Omissão insulina (21- 49%) Infecção (30-39%) Doenças agudas • IAM • AVC • Pancreatite aguda • Trombose mesentérica • TEP • Trauma • Queimadura Drogas: álcool, cocaína, ecstasy Medicações: corticóides, diuréticos, β-bloqueadores, bloqueador canal cálcio, etc

Avaliação Laboratorial Glicemia Osmolaridade sérica: Função renal: Cr, U Osm= 2 (Na + K) + G18 + U16 Eletrólitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato Gasometria (a, v): pH, HCO3 Anion Gap Cetonúria AG= Na – (Cl + HCO3) ↑ G= Pseudohiponatremia Pesquisa fator desencadeante Correção Na pela glicemia: • hemograma G ↑ 100 mgdl= Na↑ 1,6 meql • EAS • culturas (?) Acidose= hipercalemia • ECG • RX tórax Correção K pela acidose: • outros pH ↑ 0,1= K ↓ 0,5-0,6 meql

Quadro Clínico e Laboratorial Considerações Temperatura corporal: • Tendência a hipotermia (sinal mau prognóstico) • Febre é sempre sugestivo de infecção Atenção ao laboratório!!! • Leucocitose com desvio (sem infecção) • ↑ Amilase (sem pancreatite) • ↑ Creatinina (reação cruzada com acetoacetato) • ↑ Triglicerídeos • ↑ Transaminases Falso abdome agudo abdome agudo não cirúrgico Rabdomiólise

Critérios de Gravidade na CAD Leve Moderada Grave pH sangue 7,25- 7,3 7,0- 7,24 < 7,0 Bicarbonato (mEqL) 15- 18 10 a 14,9 < 10 Anion gap > 10 > 12 > 12 Nível sensorial alerta Alerta, sonolento Estupor, coma

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave Hospitalar (CTI) Monitorização Hidratação Venosa Insulinoterapia Correção Distúrbio Eletrolítico Identificação e tratamento do fator desencadeante

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave Hidratação Venosa SF 0,9% 1000- 1500mlh nas 1as 2 horas (15-20mlkgh) Manutenção: 4- 14 mlkgh Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45% G < 250mgdl CAD e G < 300mgdl SHH Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250mlh, até correção acidose e normalização AG

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave Insulinoterapia Insulina regular bolus 0,1-0,15 Ukg IV Manutenção 0,1 Ukg IV BI Queda glicemia esperada por hora: 50-100mgdl Queda ↓50-70 mgdl: ↑2x veloc G: 250mgdl CAD e G: 300mgdl SHH infusão ou bolus 10U bolus 11h ↓ insulina 0,05-0,1Ukgh Manter G 150- 250mgdl CAD e G 250-300mgdl SHH CAD: Correção acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO3 >18-20) SHH: Correção Osmolaridade (Osmp < 315 mOsmkg) • Suspender bomba insulina • Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1ª dose SC 2h antes suspensão BI Boa aceitação dieta oral: iniciar insulina NPH, Manter esquema rápida ultra-rápida antes refeições

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave Insulinoterapia Solução Insulina IV: Necessidade ↑ dose insulina: Insulina regular 100UI ml Infecção SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R Adolescentes Concentração solução: 1 UIml Uso corticoides Desprezar 30ml iniciais (permanecem ligados ao equipo) Bomba infusora não disponível: Necessidade ↓ dose insulina: Insulina regular IM ou IV bolus Insuficiência renal repetidos Gestante 1º trimestre

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave Correção distúrbios eletrolíticos Potássio K < 3,3 mEql K= 3,3 a 5,5 mEql K > 5,5 mEql Não administrar Administrar K 20-30 Não repor! insulina! mEq por hora diluido Checar 2-4h Administrar K 40mEq (soluções HV) por hora até K> Manter K 4 a 5 mEql 3,3meql KCL 10%: Lembrar de corrigir K pela 1 ampôla 10 ml = 1 g K= 13 mEq acidose!!!!!

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave Correção distúrbios ácido-base Bicarbonato pH< 6,9 pH= 6,9 a 7,0 pH > 7,0 Administrar 100 meq Administrar 50 meq Não repor! diluído SF0,9% diluído SF0,9% Checar 2-4h 400ml IV BI 2 horas 200ml IV BI 1 hora

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave Correção distúrbios eletrolíticos Magnésio Fosfato • Magnésio < 1,8 mgdl • Fosfato < 1,0 mgdl • tetania • Hipoxemia, anemia, disfunção cardiorespiratória, ↑Osm, ↓ nivel • Sulfato de Mg consciência apesar melhora da acidose 5g diluido 500ml SF0,9% 5 h MgSO4 50% • Fosfato de potássio 20- 30 mEq ampolas 10ml= 496mg Mg K2PO4 10% ampolas 10ml 10 ml= 36 mEql de P e 36 mEql K

Monitorização Tratamento Glicemia capilar: a cada 1 hora Glicemia plasmática: a cada 2-4 h K: 1ª 4 horas- 11h; em seguida 2-4 h Na, Cl, gaso venosa: 2 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h. Mg, fosfato: controverso; 4-6 h Cetonúria: a cada 4 h • mede acetoacetato e cetoglutarato. Não mede β-hidroxibutirato • Atenção: a cetonúria pode aumentar com o tratamento (↑ conversão β-hidroxibutirato em acetoacetato)

pH >7,23- 7,3 Tratamento CAD Leve HCO3 > 15- 18 AG> 10 Alerta Ambulatorialmente Hidratação oral Insulinoterapia 1) Insulina regular SC 2) Insulina ultra-rápida SC: lispro, aspart • bolus 0,1-0,3 Ukg • Após 1h: 0,1 Ukg • Manutenção 0,1 Ukg 22h • Medir glicemia capilar 11h Manter até correção da desidratação e da hiperglicemia

OBRIGADA!!!

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