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Published on March 14, 2014

Author: pccfyo

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ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 1 Universidad Nacional de Mar del Plata. Facultad de Cs. de la Salud y Servicio Social. Lic. en Terapia Ocupacional. Materia: PRÁCTICA CLÍNICA. Periodo de excepción: Enero - Marzo 2014. ATENEO. PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propioceptiva. Institución: Clínica de Fracturas y Ortopedia Alumnas: - Ayciriex, Maria de los Ángeles (P.C.III) - Verdi, Lucila (P.C II) Supervisoras: - Lic. Álvarez, Diana - Lic. Miranda, Claudia

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA: Decidimos denominar de esta manera a este capítulo de nuestra presentación, ya que tenemos que tener en cuenta que estamos en presencia de un complejo articular, constituido por múltiples carillas articulares, unido por distintas estructuras ligamentarias y tendinosas que aseguran su estabilidad, funciones de movimiento y soporte de cargas. De modo que cometeríamos un error si habláramos de fracturas de muñeca cuando en realidad, hablamos de lesiones en algunos de sus componentes. Si bien mencionaremos los componentes anatómicos y biomecánicos de la muñeca, no nos detendremos en la explicación detallada de este complejo articular, ya que han sido revisados en otras instancias de nuestra práctica clínica. Pretendemos detenernos en el análisis y la comprensión de la aplicación de estímulos propioceptivos en la rehabilitación de patologías traumáticas de esta articulación, desde Terapia Ocupacional. A estos fines, presentaremos 3 tipos de lesiones de componentes articulares de la muñeca, 4 casos clínicos abordados durante nuestra practica clínica, y una serie de ejercitaciones que involucran estímulos propioceptivos, aplicados o posibles de aplicar en etapas posteriores de la rehabilitación, una vez alcanzados las etapas que corresponden a la consolidación ósea. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 2

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 TRES TIPOS DE PATOLOGÍAS TRAUMÁTICAS DE MUÑECA. A- DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL: “Disfunción resultante de la rotura del ligamento lunopiramidal. Pueden ser aguda o crónica, e implicar solo al ligamento interóseo lunopiramidal y exhibir un alineamiento normal, o tener una insuficiencia global de los ligamentos intrínsecos y extrínsecos con colapso carpiano. Existen 5 formas de daño lunopiramidal:  LESIÓN AGUDA LUNOPIRAMIDAL SIN COLAPSO CARPIANO: También llamada inestabilidad dinámica lunopiramidal u oculta. El grado de la incompetencia ligamentosa lunopiramidal varía desde una mínima distensión a una ruptura completa de la membrana proximal y los ligamentos dorsal y palmar lunopiramidales, no existe mal alineamiento porque los ligamentos extrínsecos aun son competentes. Puede existir dolor como resultado de una movilidad aumentada entre los dos huesos, generando fuerzas de estrés y sinovitis local.  LESIÓN CRÓNICA LUNOPIRAMIDAL SIN COLAPSO CARPIANO: Cuando los dos cabos del ligamento roto están degenerados, disminuyendo la posibilidad de reparación exitosa. Si los ligamentos extrínsecos (ligamentos radiocarpianos palmar y dorsal) mantienen su eficacia como estabilizadores secundarios, el alineamiento carpiano puede ser todavía normal.  DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL CON COLAPSO CARPIANO: Se caracteriza por una rotura completa de los ligamentos intrínsecos lunopiramidales y una atenuación o disrupción de los estabilizadores secundarios. Como resultado el carpo se colapsa en un patrón de mal alineamiento disociativo tipo VISI.  INESTABILIDAD PERILUNAR AGUDA (disociación escafolunar + lesión lunopiramidal): El estado III de las inestabilidades perilunares asocia una lesión alrededor del semilunar, incluyendo una rotura completa de los ligamentos UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 3

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 interóseos escafolunar y lunopriamidal. El pronóstico del daño lunopiramidal, si no se trata es peor que el del daño aislado, y la inestabilidad es mas probable.  INESTABILIDAD PERILUNAR CRÓNICA (inestabilidad escafolunar y lunopiramidal): Cuando no se trata adecuadamente, muchos daños perilunares evolucionan a un estado de luxación permanente, (colapso carpiano en ambas VISI y DISI), con movilidad de la muñeca reducida, disminución de la fuerza de agarre, degeneración articular progresiva y sinovitis dolorosa. PATOMECÁNICA DE LA DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL La mayoría de las lesiones aisladas de los ligamentos lunopiramidales ocurren tras una caída hacia atrás con la mano extendida, el brazo en rotación externa, el antebrazo supinado, y la muñeca extendida y desviada hacia radial. De esta manera el impacto se concentra en el área hipotenar, y particularmente en el pisiforme, el cual actúa como un puño, contra el piramidal extendido. Este vector directo dorsal y próximamente, hacia el piramidal induce su traslación dorsal. El semilunar no sigue al piramidal porque esa constreñido dorsalmente por el radio, y palmarmente por el ligamento radiolunar largo. Consecuentemente aparece un estrés cizallante en la articulación lunopiramidal, causando una progresiva elongación, que al final produce la rotura de los diferentes ligamentos estabilizadores lunopiramidales. Si, aparte de esto, hay una rotura violenta, de la fila distal hacia la pronación, el ligamento palmar piramidoganchosogrande añade una fuerza desestabilizante extra que hace que el ligamento palmar lunopiramidal falle. La disociación lunopiramidal, también puede ser secundaria a un proceso desestabilizador perilunar. Si solo se trata la disociación escafolunar, el problema piramidal continua sin resolverse, predominando los síntomas de la inestabilidad lunopiramidal”1 . 1 León López, María Maite; “Estudio anatómico y funcional de los mecanismos de control muscular en las inestabilidades carpianas”; Trabajo presentado para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía; Directores: Prof. Dr. Manuel LLusá Pérez- Dr. Marc García-Elias; Universitat de Barcelona; Barcelona; España; 2012 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 4

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 CASO CLÍNICO. Pte. 1, 45 años de edad, casado, dos hijos de 15 y 9 años. Oriundo de Capital Federal, con residencia actual en la cuidad de Santa Teresita, Partido de la Costa. Trabajador autónomo, electricista, que realizando sus tareas habituales cae de una escalera, apoyando el peso de su cuerpo en la muñeca izquierda, el 13 de diciembre de 2013. Ingresa a la Clínica de Fracturas y Ortopedia de la ciudad de Mar del Plata, derivado por su seguro de accidentes personales, 4 días posteriores al episodio, habiendo recibido atención médica en primera instancia por su obra social, en su ciudad de origen, donde es diagnosticado como luxación perilunar transpiramidal, le realizan una reducción cerrada y le colocan yeso braquiopalmar. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 5

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 13-12-13.Rx Frente y Perfil. Sta Teresita. 1º REDUCCION. Cerrada. Sta Teresita 17-12-13. Sta Teresita Confirmado el diagnostico, el Dr. Juan Martin Rodríguez Sanmartino, es intervenido quirúrgicamente el 06 de enero de 2014, donde le colocan 2 clavijas de 1,5 mm UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 6

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 piramido-semilunar y escafo-hueso grande, además de un tornillo tipo Herbert de 3 mm canulado para osteosíntesis escafo-semilunar y lo inmovilizan con yeso. Lo intervienen quirúrgicamente por segunda vez, el 05 de febrero de 2014 donde se retiran las clavijas, estabilizan la muñeca con valva palmar antebraquiodigital e indican tratamiento de Terapia Ocupacional. 2° REDUCCION. RAFI. Mar del Plata 06-01-14.Mar del Plata Ingresa para su tratamiento de rehabilitación, con la Lic. T.O Claudia Miranda, el día 7 de febrero de 2014, con una evolución de 32 días (cursando la 4 semana postquirúrgica, a Fase I del protocolo de rehabilitación). Llega inmovilizado con valva palmar antebraquiometacarpinana, de yeso, con indicación de conservar la utilización continua de la misma por dos semanas más, retirándola 3 veces por día para la realización de ejercicios, hasta el retiro definitivo. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 7

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 En primera instancia se trabajó para disminuir el edema y controlar el dolor, los cuales no eran muy intensos. Su rutina comenzaba con lavados rápidos en agua con pervinox y jabón blanco, de la mano y antebrazo afectados, y ejercitación de movimientos de muñeca en un plano oblicuo-sagital (darth trowing motion), además de indicarse movilidad activa de las articulaciones libres (hombro, codo y dedos) en cuña. Se indicaron ejercicios de bombeo: apertura y cierre de puño con codo por encima del corazón y mano por encima de la cabeza, para disminuir el edema. Progresivamente y llegando a la séptima semana post-quirúrgica, bajo indicación medica, se agregaron baños de parafina y se comenzó a trabajar con el objetivo de AUMENTAR LA AMPLITUD ARTICULAR (Fase II del Protocolo de Rehabilitación de Muñeca), utilizando ejercicios tenodésicos sobre la mesa, luego de elongación, flexoextensión y pronosupinación. Además en esta etapa, se realizaron movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia al dolor en todos los planos de movimiento de la muñeca, utilizando también técnicas especificas del Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP). Recibe su primer control medico el 18 de febrero de 2014, hallando para esta etapa los siguientes valores goniométricos: - Flexión: Activa: 30° Pasiva: 35° - Extensión: Activa: 30° Pasiva: 35° - Desv. Radial Activa: 10° Pasiva: 15° -Desv. Cubital Activa: 30° Pasiva: 35° Se indica continuar con tratamiento de Terapia Ocupacional Al 28 de febrero de 2014, pte 1. presenta una evolución posquirúrgica de 53 días, ha realizado 12 sesiones de Terapia Ocupacional y se encuentra en la fase III del protocolo de rehabilitación. Avanza dentro de los parámetros esperables para su rehabilitación, encontrándose en condiciones de evolucionar hacia la etapa IV de fortalecimiento muscular, tras su próximo control medico, y correspondiente autorización, el 5 de marzo de 2014. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 8

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL. Ingreso a TO: 32 días postquirúrgicos. -Retiro de valva palmar antebraquiometacarpinana de yeso, únicamente para realización de ejercicios durante la sesión terapéutica, hasta los 45 dias posteriores a la cirugía. -Lavados rápidos con agua, pervinox y jabón blanco -Movimientos Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion) Extensión con Desviación Radial Flexión con Desviación Cubital UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 9

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 -Ejercicios tenodésicos de flexo-extensión de muñeca en posición intermedia del antebrazo. - Movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia al dolor en todos los planos de movimiento de la muñeca. Avanzados unos días, se agregaron: UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 10

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 -Baños de Parafina. Cuando la cicatriz esta completamente debridada. Se realizan al iniciar su sesión de tratamiento y permanece 15 minutos con ella, luego se retira y desarrolla su rutina de actividades/ejercicios UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 11

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 12

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 13

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - Se continúa realizando Movilizaciones Pasivas en camilla con tolerancia al dolor en todos los planos de movimiento de la muñeca utilizando también técnicas especificas del Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) - Además se aplican estímulos propioceptivos durante todo el tratamiento. Los mismos son analizados como tal, más adelante. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 14

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 B- FRACTURAS DE ESCAFOIDES. Fallas en la consolidación ósea. SEUDOARTROSIS. FRACTURAS DE ESCAFOIDES. “Las fracturas de escafoides son las fracturas más frecuentes de todos los huesos del carpo. Representan alrededor del 75% de las mismas, hallándose en segundo lugar en las fracturas de muñeca luego de la extremidad distal del radio. Como ocurre en su gran mayoría en pacientes jóvenes tienen una alta incidencia en el nivel de productividad en la sociedad”. Anatomía vascular del Escafoides. El escafoides recibe su vascularización principal de ramas de la arteria radial. Según Zancolli - Cozzi existen tres puntos de entrada de los vasos; por la región palmar hay dos: ramas que penetran cerca del tubérculo e irrigan 1/3 del Escafoides, ramas que penetran por la parte palmar lateral e irrigan al tubérculo; el sistema dorsal es el más importante por su distribución en el Escafoides. La pobre irrigación del polo proximal, explica las seudoartrosis y retardos cuanto más proximal sea la fractura. Mecanismo de producción. Las fracturas de escafoides se producen por una caída con la muñeca en híperextensión, (Weber demostró que debe alcanzar por lo menos 95º para producir la fractura). Las desviaciones radiales y cubitales inciden en la localización del trazo fracturario. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 15

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Presentación clínica. El paciente, adulto joven o adolescente, se presenta a la consulta con dolor en la región dorso – radial de la muñeca luego de haber sufrido una caída apoyando la palma de la mano. En la inspección podemos encontrar en ocasiones una tumefacción en la zona dorsal radial con borramiento de los reparos anatómicos, (estiloides radial, tubérculo de Lister y tendones extensores largo y corto del pulgar), correspondientes a una hemartrosis radio – carpiana. La movilidad de la muñeca esta francamente limitada, principalmente a expensas de la extensión. La palpación de la región es dolorosa a nivel de la tabaquera anatómica, ya que en el fondo de la misma se encuentra la cara dorsal de la cintura del escafoides. La palpación dolorosa y la tumefacción en la tabaquera anatómica aparecen como los signos clásicos de lesión de escafoides, pero resulta bastante frecuente observar que cualquier traumatismo banal de la muñeca produce dolor en dicha zona. Es por este motivo que es muy importante examinar de rutina la región palmar radial presionando sobre el tubérculo del escafoides, ya que la presencia de dolor con esta maniobra es un síntoma casi patognomónico de fractura. Clasificación. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 16

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Herbert desarrolló una clasificación que resulta muy útil en el algoritmo del tratamiento de estas fracturas. Dividió a las lesiones traumáticas del escafoides en cuatro tipos: fracturas estables (A), fracturas inestables (B), retrasos de consolidación (C) y seudoartrosis (D). De estas solo desarrolla las fracturas ya que para las seudoartrosis utilizan la clasificación de Litchman. Dentro de cada tipo Herbert propone subtipos según sea de polo proximal, cintura o tubérculo y si se acompaña o no de otras lesiones del carpo. A 1: Fractura estable del tubérculo A2: Fractura estable incompleta de la cintura B1: Fractura inestable oblicua B2: Fractura inestable completa de la cintura B3: Fractura inestable del polo proximal B4: Fractura inestable con luxación perilunar del carpo B5: Fractura inestable con tercer fragmento B6: Fractura inestable con lesión ligamentaria escafo – lunar. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 17

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Concepto de tratamiento. Siendo el escafoides un hueso con el 80% de superficies articulares todas las fracturas deben ser tratadas como cualquier fractura intra-articular. Las fracturas Tipo A al ser estables se deben tratar de manera incruenta. Existen numerosas opiniones acerca del tipo de tratamiento conservador a utilizar: Muchos optan por yesos largos hasta consolidación, otros lo utilizan solo en las primeras semanas para después seguir con yeso corto. No se utilizan yeso largo porque este tipo de fracturas son estables por definición y por lo tanto no tienen posibilidad de tener desplazamientos secundarios. El tiempo de manutención del yeso es variable dependiendo de la consolidación, pero en general las tuberosidades tardan 6 semanas y las de cintura 8 semanas. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 18

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Recordemos que las fracturas del polo proximal se consideran inestables desde el inicio por lo que no se incluyen en este apartado. Las fracturas Tipo B al ser inestables deben tratarse siempre con reducción abierta y osteosíntesis interna rígida, como cualquier fractura intraarticular desplazada e inestable. El objetivo de la cirugía debe ser: consolidación mediante reducción anatómica y estabilidad carpiana. La fijación interna mas utilizada en la actualidad es el tornillo de Herbert (un tornillo sin cabeza, de doble rosca que permite compresión interfragmentaria). Seudoartrosis de Escafoides. La seudoartrosis es la complicación mas frecuente de una fractura de Escafoides. Aproximadamente el 20% de las fracturas de Escafoides terminan en seudoartrosis. Son varias las causas de la aparición de esta patología:  Fallas en el tratamiento de la fractura: es la causa principal de seudoartrosis, sea por falta de diagnóstico o por tratamiento insuficiente. El paciente puede consultar tardíamente con la seudoartrosis establecida porque no dio importancia al traumatismo inicial, o el médico falló al diagnostico primitivo de la fractura. Asimismo, con un diagnóstico correcto, el error en la apreciación de la estabilidad de la fractura, conduce al fracaso de la consolidación por tratamiento inadecuado.  Inestabilidad de la fractura: cuanto mayor sea la inestabilidad, mayor será la probabilidad de aparición de seudoartrosis. Un gran desplazamiento, una conminución o una fractura – luxación asociada del carpo indican inestabilidad con potencial seudoartrosis.  Necrosis avascular: cuando la fractura se produce en el polo proximal puede ocurrir un corte en el suministro vascular del fragmento proximal, con necrosis del mismo. Se debe recordar que la fuente principal de nutrición del escafoides son ramas de la arteria radial que penetran por la cara dorsal a nivel de la cintura del hueso, y que el polo proximal no recibe irrigación alguna por las inserciones ligamentarias, quedando expuesto a la desvascularización cuando las fracturas son muy proximales. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 19

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Evolución natural. Librada a su evolución natural, y en ausencia de tratamiento, una seudoartrosis de escafoides lleva un progresivo desplazamiento en flexión de los fragmentos, adoptando el semilunar una actitud en extensión. Este DISI (inestabilidad escafo-lunar disociativa) de causa ósea progresa a un colapso carpiano y osteoartrosis generalizada del carpo. Ha sido ampliamente demostrado que todos estos signos se encuentran presentes luego de diez años. Por lo tanto toda seudoatrosis en el escafoides debe ser tratada. Clasificación. Resulta muy útil la clasificación de Litchman ya que combina las alteraciones intrínsecas del escafoides con los cambios que se producen en el carpo entero.  Tipo I: Seudoartrosis simple. Es una seudoartrosis estable, sin desplazamiento ni cambios degenerativos.  Tipo II: seudoartrosis inestable. Es una seudoartrosis inestable, caracterizada por el progresivo desplazamiento de los fragmentos. Al existir una conminución y posterior reabsorción ósea en la cara palmar del escafoides, el fragmento distal adopta una posición en flexión, que lleva a una posición de extensión del semilunar y a un aumento del ángulo escafo-lunar. Esta inestabilidad en DISI provoca una desalineación ligamentaria intracarpiana que debe ser corregida.  Tipo III: Seudoartrosis con artrosis estilo-escafoidea. El progresivo desplazamiento e inestabilidad lleva a una osteoartrosis que inicialmente se manifiesta en el espacio radio-escafoideo.  Tipo IV: Colapso carpiano (SNAC). Al estadio anterior se suma una artrosis medio-carpiana y un ascenso del hueso grande a manera de cuña en línea de seudoartrosis. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 20

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 • Tipo V: colapso carpiano plus (SNAC Plus). Es el estadio final con colapso carpiano y osteoartrosis generalizada, incluyendo la articulación radio-lunar. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 21

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Presentación clínica. El paciente llega a la consulta por dolor en la muñeca, pérdida de fuerza de puño y disminución de la movilidad mayormente de la extensión. La intensidad de los síntomas y signos están en relación directa con la severidad del desplazamiento de los fragmentos. Diagnóstico. El diagnóstico se hace en la mayoría de los casos con el estudio radiológico simple de la muñeca: proyecciones de frente en desviación cubital, perfil estricto y oblicuo en semi-pronación de 20º. Las Rx son de utilidad también para la estadificación de las seudoartrosis. Las tomografías axiales computadas con reconstrucción 3D y con reconstrucción del plano lateral sirven para evaluar y mesurar la magnitud del desplazamiento en flexión de los fragmentos. Si con las Rx se sospecha una necrosis avascular del polo proximal, una resonancia nuclear magnética es indispensable para su confirmación y para establecer el grado de fragmentación de la necrosis. Concepto de tratamiento. El objetivo del tratamiento es asegurar la consolidación ósea, con realineación ligamentaria para obtener una muñeca indolora, estable y móvil. De acuerdo al estadio de clasificación de Litchman se pueden establecer pautas de tratamiento: Tipo I: curetaje, injerto óseo y fijación interna con tornillo de Herbert. Tipo II: curetaje, realineación ligamentaria, injerto óseo tricortical en cuña y fijación interna con Herbert. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 22

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Tipo III: igual tratamiento del tipo II asociado a una estiloidectomía radial. Tipo IV: artrodesis intercarpianas mínimas o resección de la primera fila del carpo. Tipo V: artrodesis de muñeca.”2 CASOS CLíNICOS: A., paciente de 24 años de edad, oriundo y residente de la ciudad de Mar del Plata. Vive en pareja. Tiene 2 hijas de 4 años y 18 meses. Trabajador portuario desde los 16 años, se accidenta realizando sus tareas habituales como marinero de cubierta, cuando le lleva la mano un guinche, mientras elevaba una red a bordo del barco, el día 12 de enero de 2013. Es atendido en la Clínica de Fracturas y Ortopedia donde el Dr. Juan Martín Rodríguez Sanmartino le diagnostica Fractura de Escafoides, y lo intervienen quirúrgicamente el 8 de febrero del 2013, llevando a cabo una reducción abierta con tornillo, y luego de los tiempos de espera correspondiente, se indica tratamiento de Terapia Ocupacional para su rehabilitación. PRIMERAS RX. MUESTRAN Y CONFIRMAN DIAGNOSTICO DE FX DE ESCAFOIDES 2 Dr. Rodolfo Cosentino, Dr. Rodolfo V Cosentino. Miembro superior. Semiología con consideraciones clínicas y terapéuticas. Autoeditor, Octubre 2001. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 23

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 13-01-13 13-01-13 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 24

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 En septiembre de 2013, tras detectar fallas en la consolidación ósea, y seudoartrosis del hueso, es intervenido quirúrgicamente por segunda vez, retirándose el tornillo colocado en primera instancia, practicándole un injerto óseo, y fijando nuevamente la fractura con un nuevo tornillo. 02-09-13 Ingreso por segunda vez al servicio de Terapia Ocupacional el 12 de febrero de 2014. TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL. El paciente ingresa al servicio sin inmovilización, refiriendo que se la saco el día anterior porque tenía mucho olor y estaba sucia. Por lo tanto, la primera intervención consistió en ordenar, que se le realice una valva palmar antebraquiodigital con inclusión del pulgar, de yeso, estabilizada con venda. Los objetivos planteados para su caso son ajustados en tiempo, ya que se espera un mayor paso de trabéculas para impedir una recidiva. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 25

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 La indicación de retiro de la valva es solo para la realización de la sesión de ejercicios. Actualmente el paciente se encuentra transitando la fase I, solo realiza lavados rápidos con jabón blanco y pervinox, hidratación de la piel de antebrazo y mano con crema (Alantoína+Vit.A+Vit.E), y realiza movimiento oblicuo-sagital. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 26

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 El 24 de enero de 2014, recibió su ultimo control medico, donde las Rx mostraron una evolución favorable en cuanto al paso de trabeculas, sin embargo el medico indica continuar el tratamiento de rehabilitación como hasta el momento, solo con datrh trowing (movimiento oblicuo sagital). Pte. 2; 24 años de edad, oriundo de la ciudad de Mar del Plata en la cual reside actualmente. Se encuentra desempeñándose como empleado en cablevisión, ocupando el cargo de “Técnico administrativo“, además posee una banda de rock en la cual toca la guitarra. Ingresa a la clínica el día 15 de octubre con edema y dolor en la mano izquierda tras una derivación de otro centro de salud, donde el Dr. Juan Martín Rodríguez Sanmartino, le diagnosticó fractura de escafoides izquierdo no consolidada con Pseudoartrosis. El paciente refiere que la lesión puede deberse a un último impacto sobre su mano jugando al básquet, sin embargo el medico también estima que podría deberse a un accidente automovilístico sufrido en el año 2008, en el cual se lesiono la mano. El equipo de la clínica programa la cirugía para el día 21 de Octubre. El abordaje quirúrgico realizado fue en cara volar de la muñeca izquierda, se toma tejido óseo de la cresta iliaca izquierda y se coloca injerto óseo con tornillo en escafoides izquierdo. RAFI. Clínica de Fractura y Ortopedia. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 27

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 21 – 10 - 2013 18 – 11 - 2013 18 – 11 – 2013 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 28

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 13-01-2014 Posterior a la cirugía se inmoviliza por casi 3 meses con valva de yeso palmar antebraquio – digital con inclusión del pulgar. En terapia ocupacional se le realiza, por condiciones de higiene y cuestiones prácticas, la misma valva en termoplástico de baja densidad, sujetada con abrojos. El día 17 de enero ingresa a Terapia Ocupacional con Lic. En TO Diana Álvarez (luego de un posquirúrgico de casi 3 meses), para comenzar con la rehabilitación. En ese momento la fractura del paciente se encontraba parcialmente consolidada. El tratamiento se inicia en la fase II con técnicas de rehabilitación que permitieron recuperar la movilidad de la muñeca y músculos eficaces sin someter al escafoides a presiones negativas. También, se le confecciona un valva estática seriada antebraquimetacarpiana, con tracción a desviación radial, de uso nocturno, para corregir le tendencia a la desviación cubital. Actualmente el paciente se encuentra con una consolidación total de la fractura. En la última medición goniométrica realizada el día 27/ 02/ 2014 se hallo mayor limitación en la flexión que en la extensión. • Flexión: activa (20º), pasiva (25º). • Extensión: activa (30º), pasiva (35º). Mayor movilidad hacia la desviación cubital que hacia la movilidad radial. Desviación cubital: activa (10º), pasiva (10º). UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 29

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 • Desviación cubital: activa (25º), pasiva (30º). El paciente se encuentra iniciando la fase IV (fortalecimiento muscular). Los objetivos planteados para esta etapa son: • Mantener el vínculo terapéutico. • Controlar y disminuir dolor. • Mantener y aumentar AA en articulaciones residuales del MS lesionado. • Mantener y aumentar AA en la articulación afectada. • Aumentar progresivamente las presiones sobre el escafoides, comenzando con las sujeciones de fuerza. • Aumentar progresivamente la fuerza muscular del miembro afectado. • Favorecer a la ejecución de movimientos funcionales. • Corregir compensaciones para las actividades cotidianas. Las estrategias de intervención desde Terapia Ocupacional que se llevan cabo son: 1. termoterapia (parafina). 2. Ejercicios activos libres, activos resistidos. 3. Técnicas de estiramiento para aumentar AA (Kabat). 4. Técnicas de facilitación neuromuscular (diagonales primitivas de Kabat). 5. Ejercicios de fortalecimiento muscular. 6. Equipamiento Ortésico. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 30

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 1. El paciente inicia la sesión con termoterapia (baños de parafina) durante 20 minutos, luego la retira y comienza con los ejercicios. 2. - Luego sigue con ejercicios tenodésicos en mesa. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 31

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - Seguido comienza con ejercicios activos libres: - Movimientos en un plano Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion) Extensión con Desviación Radial Flexión con Desviación Cubital. - Ejercicio de prono – supinación. - Ejercicios con pelota. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 32

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Elongación de la musculatura Cubital. Elongación de la musculatura Radial. Elongación de músculos flexores y Extensores de muñeca. - movimientos de flexión, extensión, prono – supinación y desviaciones radial y cubital con masajeador (provee estimulo vibratorio). UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 33

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - El paciente recién inicia con ejercicios activos resistidos, ubicándose en un valor 2 + en la escala de Lovett. Trabajo muscular Trabajo muscular: Contracción concéntrica de extensores. Contracción concéntrica de flexores. . UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 34

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - Para finalizar se le realizan movilizaciones pasivas en todos los planes de movimiento de muñeca y también se utilizan técnicas de facilitación neuromuscular (diagonales primitivas de Kabat). UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 35

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 DIAGONAL PRIMITIVA funcional. DE KABAT. - Por ultimo se modifica el Equipamiento Ortésico: Valva estática seriada Antebraquio – metacarpiana con tracción a desviación radial. Se le indica uso nocturno. C- FRACTURA DE TERCIO DISTAL DE RADIO UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 36

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 “Las fracturas de la extremidad distal del radio son las lesiones óseas mas frecuentes de la extremidad superior. Fueron descriptas inicialmente por Poutteau (1783) y Colles (1814), a quines siguieron Barton, Smith y Cotton, entre otros. Cada uno de ellos fue designando un nombre a los diferentes tipos de fracturas con el consiguiente tratamiento dirigido. Sin embargo, más que identificarlas a una fractura por su nombre propio, se debe determinar la naturaleza de la fractura y describir su patología, junto con el tipo, la dirección y la cantidad de desplazamientos, factores de gran importancia en relación al tratamiento a instituir. Mecanismo de la lesión. Todas las fracturas de extremo distal del radio se producen por una caída sobre la palma de la mano con hiperextensión de muñeca. Si bien no se conoce el mecanismos exacto de la fractura, los bordes netos de la cara palmar y la conminución de la cara dorsal hacen suponer que el radio de fractura primero en tensión en su cara palmar para después fracturar la cara dorsal en compresión. La compactación del hueso esponjoso aumenta la inestabilidad dorsal producida por la conminución. Generalmente un traumatismo de baja energía es suficiente para producir la fractura en mujeres añosas y osteoporóticas, mientras que las fracturas complejas intraarticulares se observan en pacientes jóvenes producidas por impactos de alta energía. Clasificación. Para comprender todas las variantes de estas fracturas es necesario reconocer los tipos comunes y las descripciones clásicas: • Poutteau-Colles: es la más frecuente. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 37

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Es una fractura extraarticular de la metáfisis distal del radio, con conminución dorsal, anulación dorsal, desplazamiento dorsal y acortamiento radial. Generalmente presentes en mujeres ancianas, la angulación dorsal y el acortamiento radial dan la típica deformidad en dorso de tenedor. Puede acompañarse de avulsión de la apófisis estiloides del cubito con lesión de fibrocartílago triangular. • Smith: es la Colles invertida, siempre extraarticular, con angulación palmar y desplazamiento anterior en relación al antebrazo. Se presenta clínicamente como deformidad en pala de jardinero. • Barton: es la fractura de los márgenes articulares del radio, palmar o dorsal. Habitualmente acompañada de subluxación radio-carpiana, también es clasificada dentro de las inestabilidades carpianas. • Chauffer: es la fractura de trazo oblicuo articular que compromete a la apófisis estiloides del radio que se desplaza juntamente con el carpo hacia cubital. • Die Punch: descripta por Cotton es una fractura intraarticular por compresión axial de la fosa lunar del radio. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 38

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 En la actualidad la clasificación más útil para dirigir el tratamiento es la de Rayhack o clasificación universal, muy simple, basada en la estabilidad de la fractura y si es intra o extra articular. • Tipo I: extraarticular sin desplazamiento, estable. • Tipo II: extraarticular desplazada, inestable. Se entiende por inestable a aquellas fracturas con más de 20º de angulación inicial, conminución y acortamiento radial mayor a 10 mm. • Tipo III: intraarticular sin desplazamiento. • Tipo IV: intraarticular desplazada, inestable. Generalmente toma la articulación radio-carpiana y la radio-cubital distal. Se subdivide a su vez en: - IV A: reductible (estable) - IV B: reductible (inestable) - IV C: irreductible. Exámenes complementarios. La radiología es el único método complementario necesario para realizar el diagnóstico. Se deben solicitar radiografías de frente postero-anterior y perfil estricto en busca de los trazos fracturarios, y analizar los ángulos de inclinación normales. Una fractura de Pouteau-Colles provoca característicamente: - Horizontalización del radio con perdida de la inclinación cubital, UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 39

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - Acortamiento radial con posicionamiento de ambas estiloides al mismo nivel (signo de Laugier), - Perdida de la inclinación palmar, que pasa a ser dorsal. Solo en las fracturas impactadas de la fosa lunar con dudas diagnosticas puede estar indicada una tomografía lineal o una tomografía computada con reconstrucción en el plano frontal para evaluar el hundimiento. Complicaciones. Las complicaciones de esta fractura las podríamos considerar como inmediatas o alejadas. Dentro de las primeras encontramos un síndrome del túnel carpiano agudo sea por la deformidad ósea o por la posición forzada de reducción tipo Cotton-Loder que no debe practicarse mas; rupturas de tendones extensores, especialmente el flexor largo del pulgar; luxación radio-cubital distal. Entre las complicaciones alejadas se encuentra la perdida de reducción por inestabilidad; la distrofia simpática refleja, muy frecuente también en las reducciones en posiciones extremas; artrosis radio-carpiana y radio-cubital distal por incongruencia articular. Conceptos de tratamiento. La agresividad para encarar el tratamiento dependerá de la edad, limitaciones funcionales y condiciones físicas del paciente. Basándose en la clasificacion universal podríamos decir que en todas las fracturas sin desplazamientos (tipo I y III) se encuentra indicado el tratamiento ortopédico conservador con yeso braquipalmar durante 6 meses aproximadamente. En las fracturas tipo II (extraarticular, desplazada) realizamos reducción cerrada, estabilización percutánea con clavijas de Kirschnner y yeso braquipalmar en posición funcional. Jamás se coloca la muñeca en posición de reducción forzada por las severas complicaciones que ocasiona como distrofia simpática refleja o síndromes del túnel carpiano agudo. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 40

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 En las complejas fracturas tipo IV se encuentran indicadas reducciones a cielo abierto y estabilizaron con clavijas de Kirschnner; placas y tornillos, o fijadores externos. No es infrecuente tener que combinar métodos e incluso en los pacientes jóvenes con gran conminución metafisiaria el agregado de injerto óseo de cresta iliaca aumenta la estabilidad de los montajes.”3 Caso clínico: Pte. 4; 23 años de edad, oriundo de la ciudad de Mar del Plata en la cual reside actualmente, separado. Tiene un hijo. Se encuentra desempeñándose como empleado metalúrgico. Volviendo de dicho trabajo, se resbala al entrar a su domicilio y cae debajo de la moto recibiendo varios golpes. El hecho tuvo lugar el día 22 de Octubre de 2013. Inmediatamente es trasladado a la clínica de Fracturas y Ortopedia donde luego de ser atendido por el Dr. Daniel Mussini y haberle hecho los estudios correspondientes, se le diagnostica Fx de tercio distal de radio derecho. Se lo trata con tratamiento conservador yeso antebraquio palmar. Fx Lesión. 3 Dr. Rodolfo Cosentino, Dr. Rodolfo V Cosentino. Miembro superior. Semiología con consideraciones clínicas y terapéuticas. Autoeditor, Octubre 2001. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 41

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 23 - 10 – 2013 TAC. 23 – 10- 2013 Rx: Reducción cerrada. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 42

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 21 – 11 -2013 Ingresa a Terapia Ocupacional por primera vez el día 5/12/2013. El 9 de enero del 2014, tras detectar fallas en la consolidación de la fractura, se programa la cirugía para el día 20/01/2014, donde se realiza una osteotomía, corrección y se coloca placa bloqueada de 2,4 cm. RAFI. Clínica de Fracturas y Ortopedia. 21 – 01 - 2014 Luego de la cirugía se inmoviliza con valva palmar antebraquio – metacarpiano por 15 días. El 5 de febrero de 2014 reingresa a Terapia Ocupacional, con la Lic.en TO Diana Álvarez para comenzar con la rehabilitación. Se le realiza por condiciones de higiene y cuestiones prácticas la misma valva en termoplástico de baja densidad, sujetada con velcro, la cual debe quitarse en la sesión de terapia. En ese momento el paciente se encontraba en la fase 1, también llamada “de inmovilización”. Su rutina comenzaba con ejercicios de bombeo en donde debe elevarse el miembro superior (brazo por encima del hombro, antebrazo por encima del brazo, mano de antebrazo y todo el miembro por encima del corazón) para disminuir el edema. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 43

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Además se le indicaba movilidad de las articulaciones libres (hombro, codo y dedos) en cuña, y ejercicios tenodésicos activos libres en mesa. La última evaluación goniometría fue realizada el 28 de febrero de 2014, arrojando los siguientes resultados: • Flexión: Activa 70º Pasiva: 75º • Extensión: Activa 65º Pasiva: 70º • Desv. Cubital: Activa 30º Pasiva: 35º • Desv. Radial: Activa 10º Pasiva: 15º Actualmente se encuentra en la tercera fase del protocolo de rehabilitación de muñeca, tras haber transcurrido 42 días de la cirugía. TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL. Los objetivos planteados para esta etapa son: • Mantener el vínculo terapéutico. • Controlar y disminuir dolor. • Mantener y aumentar AA (amplitud articular activa) en articulaciones residuales del MS lesionado. • Mantener y aumentar AA en la articulación afectada. • Favorecer a la ejecución de movimientos funcionales. • Corregir compensaciones para las actividades cotidianas. Al encontrarse próximo a entrar en la fase 4, también se comenzó con ejercicios de fortalecimiento. Las estrategias de intervención desde Terapia Ocupacional que se llevan cabo son: 1. Termoterapia (parafina). Estimulación propioceptiva: Puede ser aplicada a ejercicios y técnicas que se detallan a continuación. 2. Ejercicios activos libres, activos resistidos de flexo-extensión y prono-supinación. 3. Ejercicios de elongación. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 44

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 4. Movilizaciones pasivas en camilla con tolerancia al dolor en todos los planos de movimiento de muñeca utilizando también técnicas específicas del modelo de facilitación Neuromuscular Propioceptiva. 5. Técnicas de estiramiento para aumentar AA (Kabat). 1. -Termoterapia: baños de parafina, se utilizan cuando la cicatriz esta completamente debridada. El paciente los lleva a cabo al iniciar u sesión de tratamiento y permanece 20 minutos con ella, luego la retira y desarrolla su rutina diaria. 2. - Luego sigue con ejercicios tenodésicos en mesa con gel. UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 45

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - seguido comienza con ejercicios activos libres. - movimientos en un plano Oblicuo Sagital (Darth Trowing Motion) Flexión con Desviación Cubital. Extensión con Desviación Radial. . UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 46

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - Ejercicios de prono –supinación con conos. El apoyo de la cara palmar del carpo sobre la cuña, permite darle a este una mayor estabilidad a la muñeca, permitiendo un descenso de los huesos del carpo y por ende un mayor acomodamiento de estos. - movimientos de flexión, extensión y prono – supinación con masajeador (provee estimulo vibratorio). UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 47

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 Movimiento de flexión de muñeca Movimientos de extensión de muñeca. Movimiento de prono – supinación de antebrazo - Ejercicios activos resistidos. - Ejercicios de prono – supinación con tracción (venda elástica) UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 48

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 - Por último para finalizar se le realizan movilizaciones pasivas en todos los planes de movimiento de muñeca y también se utilizan técnicas de facilitación neuromuscular (diagonales primitivas de Kabat). UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 49

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 50

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 51

ATENEO. Patologías Traumáticas de Muñeca. Rehabilitación y Ejercicios de Estimulación Propiocetiva. Clínica de Fracturas y Ortopedia. Mar del Plata. 2014 UNMdP | Ayciriex, María de los Ángeles (PC III); Verdi, Lucila (PC II) 52

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