Caso infecciosas 7 3-2014 l

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Published on March 9, 2014

Author: ffanjul

Source: slideshare.net

Caso Clínico Infecciosas 7/3/2014 JAVIER ASENSIO RODRIGUEZ R1 M. INTERNA

Caso clínico • Paciente varón de 65 años trasladado desde el otro centro para estudio IAo severa. • Antecedentes • Enfermedad actual • Exploración física • Pruebas complementarias

Antecedentes • Personales: NAMC. Fumador de 30 cig/día. Natural de Marruecos. No tratamiento habitual. • Patológicos: Sin antecedentes de interés. No HTA, DM ni DLP. No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica ni muerte súbita precoz.

Enfermedad Actual • Disnea progresiva de 1 mes de evolución hasta hacerse de reposo, junto a febrícula. • Principios de Diciembre  Acude a urgencias . Odx: NAC  tratamiento ambulatorio con Levofloxacino 500 mg. • 23/12/2013  Persistencia de la sintomatología, acude nuevamente a urgencias. Odx: neumonía con mala evolución. Ingresa MI  Se realiza TAC torácico: NO condensaciones neumónicas, aunque sí evidencia signos sugestivos de insuficiencia cardíaca. • Buena respuesta a tratamiento deplectivo con diuréticos. Deterioro de la función renal: creat al ingreso 1.46 mg/dl -- 2.6 mg/dl (03/01/14)-- 3.04 mg/dl (08/01/14). • 08/01/2014  se realiza ecocardiograma que muestra IAo severa con dudosa imagen de vegetación, disfunción VI moderada e HTP severa. Ante dichos hallazgos se comenta con nuestro centro para traslado y evaluación.

Exploración Física • Consciente y Orientado, NH y NC. • TA 119/56 mmHg, FC 90x’, Temp 36.2 ºC; SaO2 90 % (a-a); SaO2 96 % (GN 3lpm). • AC: RC rítmicos, con soplo sistólico aórtico 3/6 y retumbo holodiastólico. • AR: MVC sin crepitantes ni sibilantes. • ABD: B y D, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. • MMII: no edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos.

Pruebas complementarias • ANALÍTICA: Leucos 7.170 (66.8 % N) Hb 10.7 VCM 58 fl, Plaquetas 232.000 Gluc 105 mg/dL Urea 122 Cr 2.99 Bi T 0.6 ALT 9 GGT 34 Na 138 K 4.2 PCR 3.18 • Sdto Orina y Orina 24h • EKG: RS a 78 lpm, PR 130 ms, eje 60 º, QRS estrecho, signos CVI con ST rectificado V5-V6 • RX TÓRAX: ligera cardiomegalia, hilios ingurgitados con redistribución vascular. Líquido en cisuras. Derrame pleural izquierdo. • ECO TT y ECO TE: confirmándose la presencia de vegetación sobre válvula aórtica sin imágenes de absceso ni afectación a otro nivel. • Hemocultivos. • Serologías.

Deterioro progresivo de la FR • Ecografía renal y de vías urinarias + ecografía abdominopélvica: ambas sin hallazgos • Por alta sospecha de glomerulonefritis postinfecciosa  se inician corticoides (prednisona 30mg) y se realiza biopsia renal percutánea que posteriormente confirmó el diagnostico: • Informe de AP: Patrón de inmunofluorescencia: GN post inf en resolución.

Rx Tórax

ECOCARDIOGRAFÍA

A la espera de resultados… ¿ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA? ¿QUÉ ANTIBIÓTICOS?

Evolución • Se inicia tto con Ampicilina y cloxacilina • Hemocultivos: todos negativos. • ¿Qué serologías solicitaríais? Se modifica tto ATB: Doxiciclina + Rifampicina

Serologías

Finalmente IQx • Revascularización coronaria con AMI izda a DA media. • Cirugía valvular: Recambio aórtico por bioprótesis. Se envían muestras a AP y Micro. • PCR: Positivo para Bartonella Quintana • DIAGNÓSTICO: ENDOCARDITIS POR BARTONELLA

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

ETIOLOGÍA •En un estudio prospectivo llevado a cabo en Marsella se recogieron 348 pacientes con sospecha de ECN (criterios de Duke). •Se identificó el agente etiológico en 275 pacientes (79%): -C.Burnetii: 167 casos (48%) -Bartonella spp: 99 casos (28%) -Streptoccoco: 4 casos -Tropheryma whippelii: 2 casos -Abiotrophia elegans: 1 caso -Mycoplasma hominis: 1 caso -Legionella pneumophila: 1 caso -E.Coli: 1 caso «Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore). 2005; 84:162-73.»

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS • La causa más frecuente de endocarditis con cultivo negativo es el empleo de antimicrobianos de forma previa a la obtención de hemocultivos. • Sin embargo, también debemos considerar en este caso los microorganismos de crecimiento lento o fastidioso como Bartonella spp., Legionella spp., Chlamydia spp. y Coxiella burnetti; así como a otros patógenos de difícil crecimiento (Abiothrophia spp. y gérmenes del grupo HACEK).

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS • En caso de negatividad del hemocultivo deben emplearse técnicas serológicas (muy rentables en el caso de Coxiella burnetti y de Bartonella spp.) y técnicas de PCR sobre el material valvular si se encuentra disponible. • Aunque no están bien establecidas las pautas de tratamiento empírico en este caso, puede recomendarse una pauta con ampicilina + gentamicina + rifampicina.

BARTONELLA SP

Estructura morfológica • Pleomórfico Gram (-): bacilos, cocos, cocobacilos y formas L. • Multiples flagelos unipolares. • Aerobios, Oxidasa (-) • Bacteria intracelular facultativa de las celulas endoteliales y hematies.

Curiosidad… • Enfermedad de Carrión • Verruga peruana y fiebre de Oroya, dos fases de una misma enfermedad.

Endocarditis por Bartonella Sp • Epidemiología. Factores de riesgo. • Manifestaciones clínicas. • Técnicas diagnósticas. • Tratamiento.

Epidemiología -Causa importante de ECN (variabilidad geografica). -Adultos. Varones (70%). -Factores de riesgo: alcoholismo, personas sin vivienda habitual, pediculosis, contacto con gatos, valvulopatía previa, inmunodeficiencias.

Clínica • Clínica subaguda, con síntomas inespecíficos como fiebre (no siempre presente, a veces intermitente), astenia, debilidad, pérdida de peso… • Válvula aórtica con mayor frecuencia. • Los fenómenos embólicos pueden darse con relativa frecuencia. • Glomerulonefritis por inmunocomplejos como complicación, que puede dar lugar a IRC.

Diagnóstico • Las técnicas serológicas son muy importantes para el diagnóstico: Un título de anticuerpos IgG ≥ 1/800 tiene un VPP del 95% para la detección de infección por Bartonella entre pacientes con ECN. • Se han descrito reacciones cruzadas con especies de Chlamydophila y C. burnetii que pueden conducir a error diagnóstico. • La PCR en tejido valvular es útil para el diagnóstico: -especificidad (en torno al 100%) -sensibilidad 40-60% (ATB previa)

Tratamiento • No hay estudios aleatorizados del tratamiento para endocarditis por Bartonella y las recomendaciones se basan en series de casos. • Probablemente la doxiciclina sea la mejor opción para la terapia prolongada. • Se debe mantener el tratamiento entre 3 y 6 meses, aunque la mayoría de los pacientes precisan recambio valvular.

En nuestro medio… • Martín L et al.«Bartonella como causa de endocarditis con hemocultivos negativos. Descripción de 5 casos.» • Se recogieron 140 casos de endocarditis infecciosa entre 1995-2006. • ECN: 10 casos. -Bartonella: 4 casos. -Coxiella burnetti: 2 casos. -Mixto: bartonella + coxiella: 1 -Endocarditis de Loeffler: 1 caso -Endocarditis tuberculosa: 1 caso.

En resumen… • Bartonella debe considerarse como uno de los principales agentes etiológicos de ECN en nuestro medio. • Probablemente infradiagnosticada y, dado que la clínica es inespecífica, se debe investigar los factores de riesgo de esta zoonosis y realizar serologías en toda endocarditis con hemocultivos negativos. • Al ser habituales las reacciones cruzadas con C.burnetti y Chlamydophila, la PCR del tejido valvular, en caso de intervención quirúrgica, puede ser de gran ayuda para confirmar el diagnóstico.

Bibliografía • Uptodate: -Endocarditis caused by Bartonella -Culture-negative endocarditis -Basic biology of Bartonella species • Articulos: -Martín L et al. Bartonella como causa de endocarditis con hemocultivos negativos -Oteo JA, Castilla A, Arosey A, Blanco JR, Ibarra V, Morano L. Endocarditis por Bartonella spp. Aportación de tres nuevos casos y revisión de la literatura nacional. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:297-301. -Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine(Baltimore). 2005;84:162-73. • Pubmed -Bartonella henselae endocarditis of percutaneously implanted pulmonary valve -Bartonella species as a cause of infective endocarditis in the UK. -Bartonella as a cause of mechanical prosthetic aortic root endocarditis -Bartonella vinsonii endocarditis in an adolescent with congenital heart disease -Bartonella henselae prosthetic valve endocarditis in an adult patient with congenital heart disease: favorable outcome after combined medical and surgical management.

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