Cardiología Nuclear (SPECT / PET) en el paciente con dolor torácico agudo

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Published on February 26, 2014

Author: kaiserbecerra

Source: slideshare.net

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Se describe el triage del dolor torácico agudo en el servicio de urgencias basado en pruebas de medicina nuclear (SPECT, PET)

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Cardiología Clínica e Intervencionista Centro de Investigación Cardiológica, Guadalajara, Jal.

Historia  Esfuerzos para lograr un triage adecuado en dolor torácico datan de los años 60’s  Primeras UCC ○ Beneficio indudable en SICA ○ Perjuicio en pacientes de BAJO RIESGO J Nucl Cardiol. 2012 Apr;19(2):220-3

Historia  Triage o triaje ?  No existen en la Real Academia Española  Triar:  1. tr. Escoger, separar, entresacar.  2. intr. Dicho de las abejas: Entrar y salir con frecuencia de una colmena que está muy poblada y fuerte.  3. prnl. Dicho de una tela: Clarearse por usada o mal tejida.  4. prnl. rur. Ar. Dicho de la leche: cortarse. Real Academia Española: www.rae.es

Historia  Triaging en urgencias tiene 2 conflictos:  Tenia un SICA y lo dejé ir ????  Ingresé una costocondritis en la UCC !! Encargado de la UCC J Nucl Cardiol. 2012 Apr;19(2):220-3

Historia Hace 15 años… Dolor torácico = Ingreso para descartar SICA 50% se egresaban al 3er día sin diagnóstico claro 3-6% tienen un SICA INEFICIENTE: $ 1.5 MDD por vida salvada J Nucl Cardiol. 2012 Apr;19(2):220-3

Historia  ECG de admisión:  3% de SICA se dan de alta de urgencias (24,000 por año en USA)  8% de SICA tienen EKG no concluyente ○ La mitad se van a casa J Nucl Cardiol. 2012 Apr;19(2):220-3

Historia EKG NO CONCLUYENTES EN URGENCIAS 25% Malinterpretado  75% No concluyente  J Nucl Cardiol. 2012 Apr;19(2):220-3

Historia EKG inicial también tiene valor pronóstico:  EKG normal en SICA : ○ 23 veces menos complicaciones ○ 0.6% de complicaciones mortales J Nucl Cardiol. 2012 Apr;19(2):220-3

Centros de dolor torácico  A mediados de los 90’s  Excluir un SICA  Excluir CAD crónica significativa  Fundamental prueba de esfuerzo pre-alta  Clase funcional predictor INDEPENDIENTE de eventos CV, haya o no lesiones coronarias ○ < 6 mets: 60% eventos CV a 4 años ○ >10 mets: 0.5% eventos CV a 4 años J Nucl Cardiol. 2012 Apr;19(2):220-3

Guías AHA Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA <5% Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA Los “ADPs” (Protocolos diagnósticos acelerados) ? Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA Posible ACS 8-12 hrs Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA  Selección del test confirmatorio en los ADPs Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA Es población de bajo riesgo !!! Queremos especificidad !!! Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA  Imagen miocárdica  Eco reposo: ○ RWMAs en isquemia se detectan antes que los sintomas y los cambios EKG ○ Para visualizarse se requiere >20% de isquemia transmural:  VPN: 57-98% Gran variabilidad! !!!  VPP: 31-100% ○ Eco reposo normal es un indicador de bajo riesgo, sin embargo es poco sensible Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA  Imagen miocárdica  Principales razones: incapacidad para ejercicio y alteraciones en EKG de base (25% en Unidades de dolor torácico)  Eco estrés: ○ S 86%, E 81%, excelente VPN (96%) ○ Ventaja: estructura y función (función ventricular, localización y extensión de isquemia) ○ Desventaja: no es de reposo (detecta isquemia tras incrementar demanda) Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA  Imagen miocárdica  MPI: ○ Talio usado a mediados de los 70’s para descartar SICA, Tc en los 90’s ○ S 87%, E 73%, VPN 99% ○ Ventajas: 1) 2) Detecta isquemia en reposo Mismo VPN que prueba de esfuerzo  egreso seguro ○ Desventaja:  Alta sensibilidad  puede detectar CPI en ausencia de SICA  hospitalización de CPI estable Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA  Imagen miocárdica  MPI: ○ Talio estrés: alta sensibilidad y VPN ○ Tc reposo:  Ha suplantado al Talio  Aún con imagen retardada refleja la perfusión al tiempo de la inyección (no redistribuye)  Puede obviar el estrés Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA Nonischemic EKG Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA  MPI de reposo agudo:  Los síntomas de reposo “sirven” como el estrés  Pueden tomarse imágenes tardías post     estabilización También evalúa función MPI normal se asocia a muy bajo riesgo (<1%) Reduce tasa de coronariografías Excelente alternativa para dolor torácico por cocaína (detecta el 2% con coronariopatía) Clase I para dolor torácico y EKG no diagnóstico Circulation. 2010;122:1756-1776

Guías AHA  MPI de reposo agudo:  Limitantes: ○ Defecto de perfusión: IAM reciente o antiguo???  Biomarcadores!!!  Repetir imágenes sin dolor ○ Puede no detectar isquemia <5% ○ Disponibilidad nocturna  Inyección entre 00:00 y 06:00 hrs con imagen tardía sin diferencia Circulation. 2010;122:1756-1776

Circulation. 2010;122:1756-1776

AUC en Imagen Cardiaca por Radionúclidos J Am Coll Cardiol 2009;53:2201–29

Detección de CAD en sintomáticos Equivalente anginoso J Am Coll Cardiol 2009;53:2201–29

Detección de CAD en sintomáticos Dolor torácico agudo J Am Coll Cardiol 2009;53:2201–29

Detección de CAD en sintomáticos Dolor torácico agudo (solo imagen de reposo) J Am Coll Cardiol 2009;53:2201–29

Algoritmos ANGINA O EQUIVALENTE J Am Coll Cardiol 2009;53:2201–29

J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

Faisal Nabi  Methodist DeBakey Heart and Vascular Center, Houston, TX.  Cardiólogo, imagen cardiaca  Áreas de investigación: Calcium scoring, CT angiography, nuclear cardiology  Alrededor de 15 publicaciones J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

Metodología POBLACIÓN DE ESTUDIO Prospectivo, observacional  Enrolamiento: 29 meses  5,066 pacientes con dolor torácico:   1,317 (26%) egresados por dolor no cardiaco  2,173 alto riesgo SICA  1,576 (31%) enrolados ○ Enzimas normales y EKG no diagnóstico J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

Metodología  Criterios de exclusión: 1) EKG con isquemia 2) Elevación de TNI 3) Inestabilidad hemodinámica Imágenes SPECT:      Tc Reposo/estrés (89.2%) Tc Estrés/reposo (6.7%) Tc Estrés (4.1%) No hubo protocolos de 2 días J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

Metodología Estrés:      ETT: 8.2% Adenosina: 91.6% (por su seguridad en SICA) Dobutamina: 0.2% Se asumió que todo defecto de perfusión era secundario al evento actual J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

Metodología  Seguimiento:  Vía telefónica  1 semana, 1 mes, 6 meses  7.3 +- 2.8 meses  Eventos cardiacos: 1) Muerte cardiaca 2) SICA 1) IAM 2) AI con lesión coronaria >70% J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.)

Resultados  Características basales:  Edad promedio: 55.5 años (21-100 años)  58% mujeres  Factores de riesgo promedio: 1.9  TIMI risk score: 1.7 promedio ○ 80% TIMI bajo (0-2 pts) ○ 20% TIMI intermedio (3-5 pts)  12 % historia previa de CPI (89% TIMI intermedio) J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.)

Resultados  Eventos cardiacos:  85 eventos en 77 pacientes (4.9%)  SPECT  Normal: 91.4%  Anormal: 135 pacientes (8.6%) ○ Fijo: 38.5% ○ Reversible: 61.5% J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.)

Resultados  Tasa de eventos:  Con SPECT anormal: 40% P<0.001  Con SPECT normal: 1.6%  Con PDS grande (>15%): 50%  Con PDS pequeño (<15%): 33.7%  Con iPDS grande (>10%): 87.5%  Con iPDS pequeño (<10%): 42.4% P=0.05 P<0.001 J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.

J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.

Resultados J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

Resultados J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.

MPI anormal J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.

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Cateterismos  91.4% MPI normal  0.8% eventos cardiacos  3.3% cateterizados  0 muertes  8.6% MPI anormal  37% conocidos con CPI  40% eventos cardiacos  54% cateterizados  1 muerte J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

Ensayos clínicos J Nucl Cardiol 2012;19:233–43.

Resultados  Conclusion:  SPECT es preciso en la evaluación del riesgo de SICA en pacientes con dolor torácico de etiología incierta.  Es seguro dar de alta a pacientes con riesgo bajo y SPECT normal J Nucl Cardiol 2012;19:233–43

¡Gracias!

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