advertisement

Cardiac insuficience in Geriatric

67 %
33 %
advertisement
Information about Cardiac insuficience in Geriatric
Health & Medicine

Published on November 18, 2008

Author: Newhouses68

Source: slideshare.net

advertisement

INSUF. CARDIACA CRÒNICA EN GERIATRIA Jordi Casanovas

Definició Síndrome clínica complexa: Anomalies de la funció ventricular (sistòlica o diastòlica), Anomalies de la resposta neurohormonal, Manifest. Clíniques: intolerància a l’esforç retenció de líquids, i reducció de la supervivència.

Síndrome clínica complexa:

Anomalies de la funció ventricular (sistòlica o diastòlica),

Anomalies de la resposta neurohormonal,

Manifest. Clíniques:

intolerància a l’esforç

retenció de líquids, i

reducció de la supervivència.

Importància clínica de IC en geriatria 1a causa d’hospitalització en persones de >65 anys. Un 50% de reingressos (als 3-6 mesos). Alta incidència: 30 casos/1000 h/ any en >75 anys. Els avenços han conseguit  la mortalitat, però han  el nº de pacients grans amb símptomes greus. Comorbilitat amb altres cardiopaties i malalties cardio-vasculars. Alta morbi-mortalitat .(>50% a l’any en fase IV). La IC té pitjor supervivència ajustada a l’edat que la N.còlon en homes, i que la N.mama en dones). Un avi amb IC té pitjor pronòstic que la majoria de joves amb neoplàsia.

1a causa d’hospitalització en persones de >65 anys.

Un 50% de reingressos (als 3-6 mesos).

Alta incidència: 30 casos/1000 h/ any en >75 anys.

Els avenços han conseguit  la mortalitat, però han  el nº de pacients grans amb símptomes greus.

Comorbilitat amb altres cardiopaties i malalties cardio-vasculars.

Alta morbi-mortalitat .(>50% a l’any en fase IV). La IC té pitjor supervivència ajustada a l’edat que la N.còlon en homes, i que la N.mama en dones). Un avi amb IC té pitjor pronòstic que la majoria de joves amb neoplàsia.

Importància clínica de IC en geriatria El diagnòstic sol ser tardà ,quan la malaltia cardíaca ja està avançada (en aquest moments les mesures preventives secundàries (IECAs, ß-blocs) poden no ser beneficioses) Al moment del diagnòstic, el pacient sol presentar una descompensació aguda (sovint és hospitalari). Normalment hi ha un dany miocàrdic greu i irreversible. El símptomes són més difícils d’estabilitzar, i sovint els tractaments són purament pal·liatius.

El diagnòstic sol ser tardà ,quan la malaltia cardíaca ja està avançada (en aquest moments les mesures preventives secundàries (IECAs, ß-blocs) poden no ser beneficioses)

Al moment del diagnòstic, el pacient sol presentar una descompensació aguda (sovint és hospitalari).

Normalment hi ha un dany miocàrdic greu i irreversible.

El símptomes són més difícils d’estabilitzar, i sovint els tractaments són purament pal·liatius.

Prevalença Prevalença 50-59à: 1%. Prevalençaa  80à: 10%. EDAT

Prevalença 50-59à: 1%.

Prevalençaa  80à: 10%.

Prevalença IC a EAP VIC (a 23-11-04) 838 5 BPC 1848 4 IAR 2018 14 SSO 16452 144 1995 21 XFF 1996 13 MTR 1965 17 MSS 1945 29 ALC 1800 17 JCF 2047 24 JAA POBLAC. >14à Insuf. cardiaca

% IC amb ECOCARDIO EAP VIC a 23/11/04 5 1 BPC 4 2 IAR 14 7 SSO 144 74 21 3 XFF 13 7 MTR 17 9 MSS 29 18 ALC 17 16 JCF 24 11 JAA INSUF. CARDIA ECO

% IC en ttmt amb IECAS EAP VIC a 23/11/2004 5 3 BPC 4 3 IAR 14 5 SSO 144 78 21 13 XFF 13 6 MTR 17 10 MSS 29 15 ALC 17 13 JCF 24 10 JAA INSUF. CARDIA IECA O ARAII

% IC en ttmt amb B-blocs EAP VIC a 23/11/2004 5 0 BPC 4 0 IAR 14 1 SSO 144 21 21 3 XFF 13 2 MTR 17 1 MSS 29 4 ALC 17 3 JCF 24 7 JAA INSUF. CARDIA B-blocs

Etiologia (Miocardiopatia dilatada, fàrmacs, anèmia, arítmies) HTA i coronariopatia són >80% dels casos

FACTORS PRECIPITANTS Nova cardiopatia Arítmies Fàrmacs inotròpics negatius: ADT, antiarítmics classe I, antagonistes calci. Infeccions Abandonament o mal compliment del tractament i/o de la dieta. TEP Reaguditz. malaltia base (anèmia, MPOC, DM, HTA, HT, insuf. renal o hepàtica) Intervencions quirúrgiques Fàrmacs que retenen sal: AINES, corticoids Tòxics (enol, digoxina, adriamicina)

Nova cardiopatia

Arítmies

Fàrmacs inotròpics negatius: ADT, antiarítmics classe I, antagonistes calci.

Infeccions

Abandonament o mal compliment del tractament i/o de la dieta.

TEP

Reaguditz. malaltia base (anèmia, MPOC, DM, HTA, HT, insuf. renal o hepàtica)

Intervencions quirúrgiques

Fàrmacs que retenen sal: AINES, corticoids

Tòxics (enol, digoxina, adriamicina)

Clínica: Insuf. cardiaca E Dispnea Ortopnea Dispnea paroxística nocturna  Pes EAP (+ freq. en geriatria com a debut per  rigidesa vascular i  TA)

Dispnea

Ortopnea

Dispnea paroxística nocturna

 Pes

EAP (+ freq. en geriatria com a debut per  rigidesa vascular i  TA)

Clínica: insuf. cardiaca D Edemes mal·leolars Ingurgitació jugular Hepatàlgia, dolor abdominal Reflux hepato-jugular Augment de pes Astènia, nàusees, vòmits (+ freq. en geriatria)

Edemes mal·leolars

Ingurgitació jugular

Hepatàlgia, dolor abdominal

Reflux hepato-jugular

Augment de pes

Astènia, nàusees, vòmits (+ freq. en geriatria)

Presentació atípica IC en geriatria Poc freqüents: Dispnea d’esforç (sedentarisme) Ortopnea, DPN (malgrat la HTP fan canvis vasculars pulmonars compensadors). Apareixent tardanament: Edemes mal·leolars (insuf.venosa?) Edema pulmonar. Més freqüents ( a recordar com a debut! ): Tos seca ,  MEF25-75, roncus, sibil·làncies (MPOC?) Debilitat generalitzada, anorèxia, fatiga (x edat?) Manifestacions mentals ( confussió , malsons, insomni, ansietat). Oligúria diürna + nictúria

Poc freqüents:

Dispnea d’esforç (sedentarisme)

Ortopnea, DPN (malgrat la HTP fan canvis vasculars pulmonars compensadors).

Apareixent tardanament:

Edemes mal·leolars (insuf.venosa?)

Edema pulmonar.

Més freqüents ( a recordar com a debut! ):

Tos seca ,  MEF25-75, roncus, sibil·làncies (MPOC?)

Debilitat generalitzada, anorèxia, fatiga (x edat?)

Manifestacions mentals ( confussió , malsons, insomni, ansietat).

Oligúria diürna + nictúria

Diagnòstic: Radiologia Cardiomegàlia Ingurgitació hiliar Edema intersticial Linies B de Kerley Edema de cisures Edema peribronquial i perivascular

Cardiomegàlia

Ingurgitació hiliar

Edema intersticial

Linies B de Kerley

Edema de cisures

Edema peribronquial i perivascular

Rx en EAP

Dx: Ecocardiograma (bàsic en avis per: assegurar el Dx i diferenciar IC sistòlica de diastòlica) Estat de les cavitats Estat de les parets Valvulopaties Fracció d’ejecció Pressió as. pulmonars Valoració funcional diastòlica (Ecocardio-doppler)

Estat de les cavitats

Estat de les parets

Valvulopaties

Fracció d’ejecció

Pressió as. pulmonars

Valoració funcional diastòlica (Ecocardio-doppler)

Diagnòstic d’IC ( CLÍNIC! ): Criteris de Framingham (2M ò 1M + 2m) DPN Ingurg. Jugular Estertors Cardiomegàlia EAP Galop per 3r soroll RHJ Pèrdua >4.5 kg. amb el tractament diürètic. Edema EEII Tos nocturna Dispnea d’esforç Hepatomegàlia Embass. Pleural  >1/3 de la capacitat vital Taquicàrdia >120 bpm. MAJORS MENORS

DPN

Ingurg. Jugular

Estertors

Cardiomegàlia

EAP

Galop per 3r soroll

RHJ

Pèrdua >4.5 kg. amb el tractament diürètic.

Edema EEII

Tos nocturna

Dispnea d’esforç

Hepatomegàlia

Embass. Pleural

 >1/3 de la capacitat vital

Taquicàrdia >120 bpm.

Classificació IC (segons alteració inicial del múscul) SISTÒLICA (alt. Contractilitat ) ( 60-70% ) FE<40%. Cardiomegàlia Ex: post-IAM, miocardiop. dilatada.... + frq. en persones relativament joves DIASTÒLICA (alt. Relaxació i dif. Ompliment ) ( 30-40% ) FE>40% . No cardiomegàlia Ex. HTA , Mioc. Hipertròfica + freq. en geriatria. (mentre només el 6% de pacients joves amb IC tenen FE>50%, en pacients de >70 anys arriva a un 47%). Molt afectada pels canvis cardiovasculars associats a l’edat (  reserva CV,  HVE, i  rigidesa ventricular i vascular).

SISTÒLICA (alt. Contractilitat ) ( 60-70% ) FE<40%. Cardiomegàlia

Ex: post-IAM, miocardiop. dilatada....

+ frq. en persones relativament joves

DIASTÒLICA (alt. Relaxació i dif. Ompliment ) ( 30-40% ) FE>40% . No cardiomegàlia Ex. HTA , Mioc. Hipertròfica

+ freq. en geriatria. (mentre només el 6% de pacients joves amb IC tenen FE>50%, en pacients de >70 anys arriva a un 47%).

Molt afectada pels canvis cardiovasculars associats a l’edat (  reserva CV,  HVE, i  rigidesa ventricular i vascular).

Gairebé tots els estudis basats en la evidència estan fets en IC sistòlica!! DISFUNCIÓ SISTÒLICA DISFUNCIÓ DIASTÒLICA (la + freq. en GERIATRIA)

Classificació funcional IC CLASSE I NO Símptomes amb activitat habitual CLASSE II Símptomes amb activitat moderada CLASSE III Símptomes amb activitat mínima CLASSE IV Símptomes en repòs NYHA

Procés diagnòstic IC Anamnesi : Dispnea, Ortopnea, DPN Edemes (geriatria): Astènia, fatiga, tos seca, dolor abdominal, confussió, insomni. Edemes Palpitacions, Síncop AP : IAM, angor, HTA, DM, Valvulopatia, miocardiopatia, tabac, enol, fàrmacs. Expl. física: AC: freq. cardíaca (rara en avis la taquicàrdia en repòs), ritme (ACxFA), bufos (EAo). AR: crepitants, roncus, sibil·lants. TA, IJ, RHJ Hepatomegàlia, Edemes Expl. complementàries : Analítica: (Hg, ions, funció renal, hepàtica i tiroïdal) ECG (cardiop.isq, HVE) Rx tòrax (cardiomegàlia, ingurgitació hiliar, congestió pulmonar) Sospita IC Dispnea, Ortopnea Edemes mal·leolars (avis): tos, fatiga important, confussió Indicat ingrés Hospital? SI , per Edema agut de pulmó Malaltia greu associada Intoxicació digitàlica greu Arítmia greu Suport familiar inadequat DERIVACIÓ HOSPITAL DERIVACIÓ CARDIÒLEG TRACTAMENT SEGONS TIPUS i CLASSE FUNCIONAL AVALUCIÓ INICIAL Història clínica Exploració física proves complementàries (ECG, analítica, Rx tòrax) Confirmació diagnòstica de INSUF. CARDIACA ECOCARDIOGRAMA Alt. Estructural: valvulopatia, miocardiopatia Disfunció sistòlica o diastòlica

Anamnesi :

Dispnea, Ortopnea, DPN

Edemes

(geriatria): Astènia, fatiga, tos seca, dolor abdominal, confussió, insomni.

Edemes

Palpitacions, Síncop

AP : IAM, angor, HTA, DM, Valvulopatia, miocardiopatia, tabac, enol, fàrmacs.

Expl. física:

AC: freq. cardíaca (rara en avis la taquicàrdia en repòs), ritme (ACxFA), bufos (EAo).

AR: crepitants, roncus, sibil·lants.

TA, IJ, RHJ

Hepatomegàlia, Edemes

Expl. complementàries :

Analítica: (Hg, ions, funció renal, hepàtica i tiroïdal)

ECG (cardiop.isq, HVE)

Rx tòrax (cardiomegàlia, ingurgitació hiliar, congestió pulmonar)

Sospita IC

Dispnea, Ortopnea

Edemes mal·leolars

(avis): tos, fatiga important, confussió

SI , per

Edema agut de pulmó

Malaltia greu associada

Intoxicació digitàlica greu

Arítmia greu

Suport familiar inadequat

AVALUCIÓ INICIAL

Història clínica

Exploració física

proves complementàries (ECG, analítica, Rx tòrax)

Pèptid natriurètic B (BNP) La determinació del BNP és útil en el diagnòstic d’IC (N Engl J Med 2002) El BNP es un pèptid ventricular que augmenta en relació a la tensió de la paret ventricular BNP>100 pg valor predictiu + de 84% BNP<50 pg valor predictiu - del 96% En estudi la seva implantació Possible valor com a marcador de disfunció ventricular pre-simptomàtica.

La determinació del BNP és útil en el diagnòstic d’IC (N Engl J Med 2002)

El BNP es un pèptid ventricular que augmenta en relació a la tensió de la paret ventricular

BNP>100 pg valor predictiu + de 84%

BNP<50 pg valor predictiu - del 96%

En estudi la seva implantació

Possible valor com a marcador de disfunció ventricular pre-simptomàtica.

TRACTAMENT de la IC. Consideracions prèvies en geriatria Condicions pròpies de la TERÀPIA EN GERIATRIA (polifarmàcia, resposta condicionada per alt. fisiològiques, risc de toxicitat/reaccions adverses, compliment) L’objectiu no és únicament alleujar els símptomes Prevenció de l’aparició i progressió de l’IC Disminuir la mortalitat per progressió de l’IC i/o per mort sobtada Disminuir les complicacions tromboembòliques

Condicions pròpies de la TERÀPIA EN GERIATRIA (polifarmàcia, resposta condicionada per alt. fisiològiques, risc de toxicitat/reaccions adverses, compliment)

L’objectiu no és únicament alleujar els símptomes

Prevenció de l’aparició i progressió de l’IC

Disminuir la mortalitat per progressió de l’IC i/o per mort sobtada

Disminuir les complicacions tromboembòliques

ESQUEMA TERAPÈUTIC Confirmar el diagnòstic d’INSUF.CARDIACIACA. Valorar i tractar les manifestacions clíniques: edema pulmonar, dolor, dispnea d’esforç, fatiga, edema mal·leolar... (un 25% dels pacients que moren per IC, segons els cuidadors desitjarien haver mort abans per no haver de partir tant) Determinar l’etiologia Identificar els factors desencadenants (IMP en geriatria) Estimar el pronòstic

Confirmar el diagnòstic d’INSUF.CARDIACIACA.

Valorar i tractar les manifestacions clíniques: edema pulmonar, dolor, dispnea d’esforç, fatiga, edema mal·leolar... (un 25% dels pacients que moren per IC, segons els cuidadors desitjarien haver mort abans per no haver de partir tant)

Determinar l’etiologia

Identificar els factors desencadenants (IMP en geriatria)

Estimar el pronòstic

ESQUEMA TERAPÈUTIC 2 Aconsellar al pacient i la família (explicar la malaltia, l’evolució, les complicacions possibles i el pronòstic). Triar el tractament adequat. Intentar prevenir les complicacions (embòlies, mort sobtada, pitjor qualitat de vida, depressió,...) Controlar la progressió i efectuar els ajustaments terapèutics convenients Intentar assegurar el compliment del tractament Mobilitzar els recursos adequats (la OMS recomana cures pal·liatives a les Neos, però serien més rellevants per avis amb IC que tot i el pronòstic impredecible, sovint tenen símptomes greus per la mateixa IC o per comorbilitat, durant tot el procés de la malaltia i no només quan són prop de la mort).

Aconsellar al pacient i la família (explicar la malaltia, l’evolució, les complicacions possibles i el pronòstic).

Triar el tractament adequat.

Intentar prevenir les complicacions (embòlies, mort sobtada, pitjor qualitat de vida, depressió,...)

Controlar la progressió i efectuar els ajustaments terapèutics convenients

Intentar assegurar el compliment del tractament

Mobilitzar els recursos adequats (la OMS recomana cures pal·liatives a les Neos, però serien més rellevants per avis amb IC que tot i el pronòstic impredecible, sovint tenen símptomes greus per la mateixa IC o per comorbilitat, durant tot el procés de la malaltia i no només quan són prop de la mort).

Tractament Tractament etiològic Recomanacions generals Tractament farmacològic IECAs (ARA-II), ß -blocs, diürètics, espironolactona, digital, nitrats+hidralazina, anticoagulants, antiagregants. Diferències terapèutiques segons tipus IC (disfunció ventricular assimptomàtica, IC diastòlica).

Tractament etiològic

Recomanacions generals

Tractament farmacològic

IECAs (ARA-II), ß -blocs, diürètics, espironolactona, digital, nitrats+hidralazina, anticoagulants, antiagregants.

Diferències terapèutiques segons tipus IC (disfunció ventricular assimptomàtica, IC diastòlica).

Tractament etiològic És el millor si s’identifica una causa clara de la IC: Malaltia coronària (en avis de 80-90à. pot debutar com a IC). Valvulopaties ( Estenosi Aòrtica , Prolapse mitral ) HTA Fàrmacs, tabac, alcohol. El tractament específic de coronariopatia i valvulopaties modifica de forma dràstica el pronòstic de la insuf. cardiaca.

És el millor si s’identifica una causa clara de la IC:

Malaltia coronària (en avis de 80-90à. pot debutar com a IC).

Valvulopaties ( Estenosi Aòrtica , Prolapse mitral )

HTA

Fàrmacs, tabac, alcohol.

El tractament específic de coronariopatia i valvulopaties modifica de forma dràstica el pronòstic de la insuf. cardiaca.

Recomanacions generals (MOLT IMPORTANTS) Educació de pacient i família : explicar els símptomes i signes, la dieta, el pronòstic i el tractament. Especial importància la mesura del pes corporal : Un increment brusc, per exemple >2Kg en 1-3 dies ha d’alertar al pacient a consultar amb el metge.

Educació de pacient i família : explicar els símptomes i signes, la dieta, el pronòstic i el tractament.

Especial importància la mesura del pes corporal : Un increment brusc, per exemple >2Kg en 1-3 dies ha d’alertar al pacient a consultar amb el metge.

Recomanacions generals II Viatges : canvis en dieta, Tª, humitat, i pressió en balanç hidrosalí i tmt. diürètic. Viatges llargs contraindicats en classes funcionals III i IV (edemes, TVP) Vacunacions : grip i pneumocòccica. Afavorir activitat adaptada a capacitat física (evitant aïllament social i inactivitat)

Viatges : canvis en dieta, Tª, humitat, i pressió en balanç hidrosalí i tmt. diürètic.

Viatges llargs contraindicats en classes funcionals III i IV (edemes, TVP)

Vacunacions : grip i pneumocòccica.

Afavorir activitat adaptada a capacitat física (evitant aïllament social i inactivitat)

Recomanacions generals III: DIETA L’objectiu principal de la dieta ha de ser reduir l’obesitat La restricció de sal (<2.5 g/dia) es més important a l’ICC greu però poc trascendent a la lleu (no hi ha evidencia documentada del benefici d’aquesta mesura tradicional). L’ingestió de líquids es reduirà a 1-1,5l/dia a l’ICC greu, excepte en els climes càlids.

L’objectiu principal de la dieta ha de ser reduir l’obesitat

La restricció de sal (<2.5 g/dia) es més important a l’ICC greu però poc trascendent a la lleu (no hi ha evidencia documentada del benefici d’aquesta mesura tradicional).

L’ingestió de líquids es reduirà a 1-1,5l/dia a l’ICC greu, excepte en els climes càlids.

PROHIBIT de FUMAR ALCOHOL: En els pacients amb miocardiopatia alcohòlica cal abstinència absoluta En la resta, cal evitar el consum de risc: < 40 g/dia en homes i < 30 g/dia en dones, tot i que no hi ha evidència clara al respecte. Recomanacions generals IV: TABAC i ALCOHOL

PROHIBIT de FUMAR

ALCOHOL:

En els pacients amb miocardiopatia alcohòlica cal abstinència absoluta

En la resta, cal evitar el consum de risc:

< 40 g/dia en homes i

< 30 g/dia en dones, tot i que no hi ha evidència clara al respecte.

Si l’IC és estable, és convenient realitzar exercici aeròbic de forma regular: Caminar 20-30 minuts 4-5 dies/ setmana, Passejar en bicicleta 20 minuts arribant al 70% de la freqüència cardiaca màxima (220 – edat). Es desaconsellen els exercicis esgotadors Si la IC es descompensa, només cal repòs els primers dies. De seguida que es pugui cal reiniciar l’activitat. Recomanacions generals V: EXERCICI FÍSIC Hi ha evidència que, a l’ICC estable, l’exercici i l’entrenament milloren la capacitat d’esforç i la qualitat de vida !!!

Si l’IC és estable, és convenient realitzar exercici aeròbic de forma regular:

Caminar 20-30 minuts 4-5 dies/ setmana,

Passejar en bicicleta 20 minuts arribant al 70% de la freqüència cardiaca màxima (220 – edat).

Es desaconsellen els exercicis esgotadors

Si la IC es descompensa, només cal repòs els primers dies. De seguida que es pugui cal reiniciar l’activitat.

Tractament farmacològic Consideracions prèvies en Geriatria Polifarmàcia 90% de la població >65 anys es medica >40% d’ells prenen  3 fàrmacs (difícil compliança)  efectes adversos,  toxicitat,  hospitalitzacions per fàrmacs. Que no preguntin, no vol pas dir que ho entenguin: CAL EXPLICAR! Cal emprar: els menys fàrmacs possibles, a la menor dosi possible. Cal control i seguiment periòdic de la medicació

Polifarmàcia

90% de la població >65 anys es medica

>40% d’ells prenen  3 fàrmacs (difícil compliança)

 efectes adversos,  toxicitat,  hospitalitzacions per fàrmacs.

Que no preguntin, no vol pas dir que ho entenguin: CAL EXPLICAR!

Cal emprar: els menys fàrmacs possibles, a la menor dosi possible.

Cal control i seguiment periòdic de la medicació

Tractament farmacològic Prevenció de les complicacions embòliques Prevenció de la mort sobtada * Milloria supervivència Transplantament?* Disfunció ventric. assimpt. ò CF I: IECAS* CF II: afegir: Diürètics nansa ß -bloquejants* CF III (afegir): Espironolactona* Valorar digoxina Hidralacina+nitrats*

Disfunció ventric.

assimpt. ò CF I:

IECAS*

CF II: afegir:

Diürètics nansa

ß -bloquejants*

CF III (afegir):

Espironolactona*

Valorar digoxina

Hidralacina+nitrats*

IECAs Els IECAS són fàrmacs fonamentals i de primera elecció a l’ICC assimptomàtica i simptomàtica en qualsevol grau funcional. Milloren tant els símptomes com els re-ingressos, i la supervivència (40%). Milloren el remodelat ventricular. ARA-II : alternativa als IECAs quan hi ha al·lèrgia o no es toleren per tos. (No són superiors en IC i són més cars). (S’han fet estudis en IC diastòlica). * > 30 estudis controlats en >7000 pacients

Els IECAS són fàrmacs fonamentals i de primera elecció a l’ICC assimptomàtica i simptomàtica en qualsevol grau funcional.

Milloren tant els símptomes com els re-ingressos, i la supervivència (40%).

Milloren el remodelat ventricular.

ARA-II : alternativa als IECAs quan hi ha al·lèrgia o no es toleren per tos. (No són superiors en IC i són més cars). (S’han fet estudis en IC diastòlica).

Dosificació dels IECAs El benefici dels IECA s’ha demostrat amb dosis “plenes”: Enalapril 10mg/12h Ramipril 5mg/12h Captopril 50mg/8h Trandolapril 4mg/24h Dosis inferiors mantenen benefici sobre supervivència, però no sobre reaguditzacions ni hospitalitzacions. Començar per dosis baixes (evitant hipotensió i control K i funció renal en ancians) i augmentar fins dosi objectiu o dosi màxima tolerada. CI: creat >3 mg/dl, estenosi a.renal, K>5 mg/dl. EI: tos (10-15%), edema angioneuròtic.

El benefici dels IECA s’ha demostrat amb dosis “plenes”:

Enalapril 10mg/12h

Ramipril 5mg/12h

Captopril 50mg/8h

Trandolapril 4mg/24h

Dosis inferiors mantenen benefici sobre supervivència, però no sobre reaguditzacions ni hospitalitzacions.

Començar per dosis baixes (evitant hipotensió i control K i funció renal en ancians) i augmentar fins dosi objectiu o dosi màxima tolerada.

CI: creat >3 mg/dl, estenosi a.renal, K>5 mg/dl.

EI: tos (10-15%), edema angioneuròtic.

ß-BLOQUEJANTS Bisoprolol (EFG, Emconcor ® ), Carvedilol (Coropres ®), però hi ha estudis amb Metoprolol, Atenolol, i Sotalol Milloria simptomàtica a llarg plaç. Disminució ingressos(18%) i de la mortalitat per qualsevol causa en IC de qualsevol edat (28%) (estudis poblacionals en ancians). Efectes beneficiosos afegits als dels IECA. Cal iniciar a dosis baixes (1,25 de bisoprolol/24hs ò 3,125 de carvedilol /12 hs) en pacients estabilitzats (malgrat siguin CF III ò IV). Augment de dosi cada 15 dies (segons TA i FC) fins dosi màxima si és tolerada (10 mg/dia Bisoprolol, 25mg/12 hs. Carvedilol). Malgrat dosis baixes tenen efectes beneficiosos, aquests augmenten conforme ho fa la dosi > de 20 estudis amb >10.000 pacients

Milloria simptomàtica a llarg plaç.

Disminució ingressos(18%) i de la mortalitat per qualsevol causa en IC de qualsevol edat (28%) (estudis poblacionals en ancians).

Efectes beneficiosos afegits als dels IECA.

Cal iniciar a dosis baixes (1,25 de bisoprolol/24hs ò 3,125 de carvedilol /12 hs) en pacients estabilitzats (malgrat siguin CF III ò IV).

Augment de dosi cada 15 dies (segons TA i FC) fins dosi màxima si és tolerada (10 mg/dia Bisoprolol, 25mg/12 hs. Carvedilol). Malgrat dosis baixes tenen efectes beneficiosos, aquests augmenten conforme ho fa la dosi

ß-BLOQUEJANTS Pot haver-hi lleu empitjorament simptomàtic a l’inici tractament. Efecte beneficiós a partir 4a setmana. (si descompensació): continuar ß-bloc si és possible (com a molt disminuir-lo temporalment). Durada de tractament: indefinida. CI : TAS<100, FC<60bpm, disfunció sinusal, bloc AV de II i III grau, arteriopatia perifèrica, asma, MPOC severa, DM de difícil control.

Pot haver-hi lleu empitjorament simptomàtic a l’inici tractament.

Efecte beneficiós a partir 4a setmana.

(si descompensació): continuar ß-bloc si és possible (com a molt disminuir-lo temporalment).

Durada de tractament: indefinida.

CI : TAS<100, FC<60bpm, disfunció sinusal, bloc AV de II i III grau, arteriopatia perifèrica, asma, MPOC severa, DM de difícil control.

Diürètics de nansa ( Furosemida , Torasemida) Són fàrmacs fonamentals i ràpids per millorar els símptomes congestius, No hi ha evidències sobre disminució d’ingressos ni mortalitat. Han d’associar-se a IECAs i ß-blocs. Dosis: les mínimes eficaces. (màx. 250 mg/dia) Controls: funció renal, nivells de K.

Són fàrmacs fonamentals i ràpids per millorar els símptomes congestius,

No hi ha evidències sobre disminució d’ingressos ni mortalitat.

Han d’associar-se a IECAs i ß-blocs.

Dosis: les mínimes eficaces. (màx. 250 mg/dia)

Controls: funció renal, nivells de K.

ESPIRONOLACTONA Disminució mortalitat (l’únic diürètic). Milloria símptomes i disminució ingressos. Major benefici en CF III-IV. Associat a IECAs, ß-blocs, i diürètics de nansa. Dosi baixa: 25 mg/dia. Controls: creatinini, K.

Disminució mortalitat (l’únic diürètic).

Milloria símptomes i disminució ingressos.

Major benefici en CF III-IV.

Associat a IECAs, ß-blocs, i diürètics de nansa.

Dosi baixa: 25 mg/dia.

Controls: creatinini, K.

DIGOXINA És un fàrmac molt útil pel control de l’ICC associada a fibril·lació auricular. Indicat en CF III i IV malgrat ritme sinusal (associat a IECA, ß-blocs , diürètics, espironolactona). Dosis baixes: 0,125-0,25 mg/dia (Precaució: ancians, IR, alteracions iòniques). Intoxic .: confussió (geriatria), arítmies, bradicàrdia, anorèxia, nàusees, vòmits, astènia, diarrees, dolors abdominals, visió tèrbola. No existeixen evidències pel “descans de cap de setmana”.

És un fàrmac molt útil pel control de l’ICC associada a fibril·lació auricular.

Indicat en CF III i IV malgrat ritme sinusal (associat a IECA, ß-blocs , diürètics, espironolactona).

Dosis baixes: 0,125-0,25 mg/dia (Precaució: ancians, IR, alteracions iòniques).

Intoxic .: confussió (geriatria), arítmies, bradicàrdia, anorèxia, nàusees, vòmits, astènia, diarrees, dolors abdominals, visió tèrbola.

No existeixen evidències pel “descans de cap de setmana”.

Hidralacina + Nitrats Bona alternativa als IECA quan aquests estan contraindicats, però millor fer servir ARA-II No utilitzar-los en monoteràpia L’addició d’hidralacina i nitrats a la pauta de digoxina i diurètics té efecte favorable sobre els símptomes i la mortalitat. Dosi: Hidrapres ® (20-50mg/dia). Dinitrat d’isosorbide EFG 20-150 mg/dia.

Bona alternativa als IECA quan aquests estan contraindicats, però millor fer servir ARA-II

No utilitzar-los en monoteràpia

L’addició d’hidralacina i nitrats a la pauta de digoxina i diurètics té efecte favorable sobre els símptomes i la mortalitat.

Dosi: Hidrapres ® (20-50mg/dia). Dinitrat d’isosorbide EFG 20-150 mg/dia.

Prevenció embolismes La IC crònica és una síndrome d’alt risc trombo-embòlic. Indicacions anticoagulació: ICC + fibril·lació auricular. ICC+ embolisme previ (ò trombus a ECOCARDIO) ICC amb funció ventricular extremadament baixa (FE<20-24%)? (Indicació controvertida per baix nivell d’evidència) INR: 2-3 / Durada: indefinida AAS? (només si cardiop. Isquèmica de base o anticoagulats que hagin fet embòlies).

La IC crònica és una síndrome d’alt risc trombo-embòlic.

Indicacions anticoagulació:

ICC + fibril·lació auricular.

ICC+ embolisme previ (ò trombus a ECOCARDIO)

ICC amb funció ventricular extremadament baixa (FE<20-24%)? (Indicació controvertida per baix nivell d’evidència)

INR: 2-3 / Durada: indefinida

AAS? (només si cardiop. Isquèmica de base o anticoagulats que hagin fet embòlies).

Prevenció de Mort Sobtada 3 Fàrmacs està comprovat que disminueixen la mort sobtada en IC: IECAs, Espironolactona i ß- bloquejants . Amiodarona? (estudis a favor i altres poc concloents) Antiarítmics Clase I (Propafenona, flecaïnida, quinidina) i el D-Sotalol han demostrat en estudis clàsics augment de la mort sobtada quan hi ha depressió de la funció ventricular, per tant s’han d’evitar en IC.

3 Fàrmacs està comprovat que disminueixen la mort sobtada en IC:

IECAs,

Espironolactona i

ß- bloquejants .

Amiodarona? (estudis a favor i altres poc concloents)

Antiarítmics Clase I (Propafenona, flecaïnida, quinidina) i el D-Sotalol han demostrat en estudis clàsics augment de la mort sobtada quan hi ha depressió de la funció ventricular, per tant s’han d’evitar en IC.

Prevenció de mort sobtada II DAI (desfibril·ladors automàtics implantables) Estudis prospectius estan demostrant el benefici dels DAI per millorar la supervivència en pacients amb arítmies ventriculars malignes o alt risc de tenir-ne. Indicacions : Mort sobtada recuperada, i Taquicàrdia ventricular sostinguda, en casos individualitzats.

Estudis prospectius estan demostrant el benefici dels DAI per millorar la supervivència en pacients amb arítmies ventriculars malignes o alt risc de tenir-ne.

Indicacions :

Mort sobtada recuperada, i

Taquicàrdia ventricular sostinguda, en casos individualitzats.

Tractament farmacològic Prevenció de les complicacions embòliques (SINTROM: si ACxFA ò antec.embòlia Prevenció de la mort sobtada (IECAs, ß-blocs, Espironalactona, DAI, Amiodarona?) * Milloria supervivència Transplantament?* Disfunció ventric. assimpt. ò CF I: IECAS* CF II: afegir: Diurètics nansa ß -bloquejants* CF III (afegir): Espironolactona* Valorar digoxina Hidralacina+nitrats*

Disfunció ventric.

assimpt. ò CF I:

IECAS*

CF II: afegir:

Diurètics nansa

ß -bloquejants*

CF III (afegir):

Espironolactona*

Valorar digoxina

Hidralacina+nitrats*

Disfunció ventricular assimptomàtica Indicació ECOCARDIO x buscar DVA: Post-IAM Cardiomegàlia en Rx de tòrax Trastorns conducció (BBEFH) Descartar causes corregibles quirúrgicament Iniciar IECAs +/- ß -blocs?

Indicació ECOCARDIO x buscar DVA:

Post-IAM

Cardiomegàlia en Rx de tòrax

Trastorns conducció (BBEFH)

Descartar causes corregibles quirúrgicament

Iniciar IECAs +/- ß -blocs?

Ttmt. IC DIASTÒLICA Mantenir ritme sinusal (l’aurícula contribueix a l’omplenament ventricular). Valorar amiodarona si FA paroxística. Mantenir FC 55-75x’ (per allargar el temps de diàstole) ( ß-blocs, diltiazem, verapamil ). Mantenir adequada activitat física. No indicada la digoxina . Evitar excés de diüresi (  pressió d’omplenat, i  el dèbit cardíac) Els IECA són útils per la cardiopatia hipertensiva (  TA i  la hipertròfia ventricular), però en IC diastòlica només s’han fet estudis amb ARA-II.

Mantenir ritme sinusal (l’aurícula contribueix a l’omplenament ventricular). Valorar amiodarona si FA paroxística.

Mantenir FC 55-75x’ (per allargar el temps de diàstole) ( ß-blocs, diltiazem, verapamil ).

Mantenir adequada activitat física.

No indicada la digoxina .

Evitar excés de diüresi (  pressió d’omplenat, i  el dèbit cardíac)

Els IECA són útils per la cardiopatia hipertensiva (  TA i  la hipertròfia ventricular), però en IC diastòlica només s’han fet estudis amb ARA-II.

INSUF. CARDIACA CRÒNICA EN GERIATRIA Jordi Casanovas

Add a comment

Related presentations

Related pages

[Chronic cardiac insufficiency in the elderly].

[Chronic cardiac insufficiency in the ... Regarding therapy there is less data because the typical study population does not include geriatric patients ...
Read more

[Cardiac failure in the geriatric patient]. - CNKI学术搜索

[Cardiac failure in the geriatric patient]. ... Cardiac insufficiency is a disease of old age. Analyses of subgroups have showed that old patients benefit ...
Read more

[Chronic cardiac insufficiency in the elderly]. - CNKI ...

[Chronic cardiac insufficiency in the ... Regarding therapy there is less data because the typical study population does not include geriatric patients ...
Read more

[Cardiac insufficiency in old age. Statistico-clinical ...

[Cardiac insufficiency in old age. Statistico-clinical findings on a geriatric population]. on ResearchGate, the professional network for scientists.
Read more

[Chronic cardiac insufficiency in the elderly].

[Chronic cardiac insufficiency in the elderly]. on ResearchGate, the professional network for scientists.
Read more

Plasma Concentration Measurement and Clinical Parameters ...

Plasma Concentration Measurement and Clinical Parameters in a Geriatric Population Treated for Cardiac Insufficiency Using the Nonrenal-Dependent Cardiac ...
Read more

Cardiac disease in the geriatric horse - Veterinary ...

Almost all equine cardiac diseases may affect the geriatric horse. ... J.R. Observations on seven cases of mitral insufficiency in the horse. Equine Vet J.
Read more