Cáncer de Próstata en el Adulto Mayor

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Information about Cáncer de Próstata en el Adulto Mayor
Health & Medicine

Published on June 26, 2014

Author: OswaldoAngeles

Source: slideshare.net

CÁNCER DE PROSTATA Maldonado tinajero Ana Laura

Definición • El cáncer de próstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la próstata) es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio glandular que tienen capacidad de diseminarse

Epidemiología • Sobrepasa al cáncer de pulmón y al de colon • Representa el 32% de todos los tumores cancerosos en el hombre. • Rara vez se presenta en menores de 40 años. • Aumenta su incidencia conforme a la edad con su pico máximo a los 80 años. • En E.U.A se presentan 200000 casos nuevos al año • La segunda causa de muerte oncológica en E.U.A

Factores de Riesgo • Existen 4 factores posibles del cáncer prostático: • Predisposición genética (Línea directa) • Influencias Hormonales • Factores ambientales y dietéticos • Agentes Infecciosos.

• Predisposición Genética: • Se presenta en herencia autosómica dominante por un gen de alta penetrancia • Mayor incidencia en la raza negra hasta en un 50% • Influencia Hormonal: • La mayoría de las células del cáncer son hormonalmente sensibles y crecen con rapidez en presencia de hormonas masculinas

Patogenia • Es un adenocarcinoma proveniente de las Células acinares de la próstata • Se cree que las transformaciones malignas provienen de las glándulas de apariencia juvenil • Se relaciona con una estimulación andrógena persistente y desarrollo de carcinoma • Se observan cambios atípicos e hiperplásicos en la glándula prostática

• Existe la presencia de una displasia intraductal hasta en un 4%

Anatomía Patológica • El 70% se origina en la zona periférica de la glándula • El 15 al 20% en la zona central • El 10 al 15% en la zona de transición • Existen varios sistemas para establecer los grados del cáncer basado en la diferenciación glandular, la atipia de las células y las anomalías de los núcleos.

• El sistema de Gleason es el más usado: • Asigna dos grados a cada región del cáncer según mayor o menor diferenciación glandular • Los números 2 a 4 representan un grado bien diferenciado • 5 a 7 cáncer moderadamente diferenciado • 8 a 10 cáncer poco diferenciado

• El bien diferenciado tiene grupos de glándulas pequeñas, con poco estroma y perdida de las capas mioepiteliales. • El moderadamente diferenciado presenta mayor desorganización de los elementos glandulares y anaplasia más pronunciada. Además infiltración de glándulas circunvecinas • Poco diferenciado hay falta de glándulas absoluta con masas de células individuales infiltrantes anaplasia nuclear muy pronunciada.

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA

• CLASIFICACIÓN TNM T: Tumor primario Tx no se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario T1 T1a T1b T1c Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión menor o igual al 5% del tejido resecado. Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión mayor del 5% del tejido resecado. Tumor identificado mediante punción biopsia (por ejemplo, a consecuencia de un PSA elevado) T2 T2a T2b T2c Tumor confinado en la próstata. El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos. El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos. El tumor abarca ambos lóbulos. T3 T3a T3b Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. Extensión extra capsular unilateral o bilateral. Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas se minales: cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica

N: Ganglios Linfáticos Regionales Nx no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales • CLASIFICACIÓN TNM M: Metástasis a distancia Mx No se pueden evaluar las metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia. M1a Ganglio/s linfático/s no regionales M1b Hueso/s M1c Otra/s localización/es

Clasificación según el estadio clínico o patológico • forma clínica • (estadio que se sospecha antes de extraer la próstata, teniendo en cuenta la información clínica y analítica de la que se dispone en ese momento, que puede ser inexacta o incompleta: cT1 a cT4) • patológica • (estadio que se define a partir de la información que proporciona el análisis de la pieza quirúrgica extraída con la prostatectomia radical: pT1 a pT4)

Cáncer de próstata localizado • Presencia de un adenocarcinoma de próstata sin extensión fuera de la capsula prostática (pT1-pT2) • Sin invasión linfática N0 • Sin metástasis (M0) Cáncer de próstata localmente avanzado • presencia de un adenocarcinoma de próstata con invasión extra capsular (pT3a) o de vesículas seminales (pT3b), • sin invasión linfática (N0) • sin metástasis (M0).El paciente con cáncer de próstata clínicamente localizado se corresponde con un estadio: cT1–cT2, N0–Nx, M0–Mx El paciente con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado se corresponde con un estadio: cT3, N0–Nx, M0–Mx Clasificación según el estadio clínico o patológico

Clasificación según el estadio clínico o patológico Cáncer de próstata diseminado • presencia de un adenocarcinoma de próstata con invasión linfática (N1) • y/o con metástasis (M1) • y/o un tumor primario fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales (pT4). • El paciente con cáncer de próstata clínicamente diseminado se corresponde con un estadio: N1 o M1 o cT4

Etapasdelcáncer prostático A (T1) B (T2) C (T3) Etapa D A1(T1a) • Se subclasifican en bien y moderadamente(Gleason 2-7) A2(T1b) • Se presentan en la zona de transición • B1 (T2a ,T2b) • B2 (T2c) Se encuentra confinado a próstata • Afección de los tejidos blandos fuera de la próstata • Vesículas seminales,, grasa peri prostática, musculo uretral y cuello de la vejiga C (T3 ) (T4) D1 • Extensión a ganglios linfáticos pélvicos D2 • Afecta órganos distales y huesos

Cuadro clínico SINTOMAS • La enfermedad mas extendida puede presentar síntomas de obstrucción del orificio de salida de la vejiga • Retención urinaria aguda • Hematuria • Incontinencia SIGNOS • Anomalía en el examen rectal: • Nódulo duro • Firme o irregular palpable • Hematuria • Signos de uropatía obstructiva • Signos neurológicos Casi todos los signos aparecen en pacientes con cáncer metastasico

Cuadro clínico • T1 Casi un 50% existen síntomas irritativos-obstructivos o de llenamiento y vaciamiento vesical respectivamente • T2 en un 45% T1 T2 • El 37 % de pacientes tendrán síntomas neurológicos • compresión epidural de la médula espinal, metástasis intracraneal, • parálisis de los nervios craneales T3 T4

Diagnostico Tacto prostático Antígeno prostático especifico Ultrasonografía transrectal

Tacto prostático 1) Cambios en la consistencia de la glándula, induración parcial o total de la glándula prostática 2) Alteración de la superficie de la glándula, nódulos únicos o múltiples, de consistencia dura y ocasionando poco dolor 3) Obliteraciones de las marcas habituales prostáticas, surco medio, bordes laterales, ápice y base prostática. El cáncer prostático, podría ser detectado por medio del tacto prostático, solamente cuando alcanza un volumen por arriba de 0.5 CC.

Tacto prostático 4). Asimetría de la glándula, en relación al volumen de cada lóbulo lateral de Lowsley, o de la zona de transición 5). Fijación y rigidez de la glándula prostática, a las estructuras vecinas, sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad (T3-T4). 6). Glándula prostática de volumen variable y con la posible presencia de componente inflamatorio (prostatitis).

Diagnostico diferencial • Hiperplasia benigna • Inflamación crónica • Prostatitis • Tuberculosis de próstata • Biopsia previa • Fibrosis acompañante • Quistes prostáticos • Cálculos renales

Etapas Técnica estándar para delimitar la extensión local de la enfermedad • Tacto Rectal detectar la participación de ganglios linfáticos • TC o IRM valorar el volumen del cáncer en la próstata, y extensión extracapsular • USTR con biopsia Descartar metástasis Centellografía ósea

a. Exploración rectal digital • Tamaño, localización y volumen del tumor • Depende de la experiencia del examinador y esta sujeta a errores de interpretación • Las observaciones se basan en : • La induración y firmeza del área anormal • Presencia de extensión extracapsular • Extensión lateral de una anomalía prostática indurada • Induración palpable de las vesículas seminales

b. Ultrasonografía transrectal (USTR) a) A) puede identificarse el 60% de los canceres b) B) permite la colocación precisa de la aguja para biopsia, la toma de muestras es mas adecuada c) c) es mas eficaz que el TR en la detección de la extensión extra capsular • Mejor alternativa por el costo-beneficio en la mayoría de los pacientes Desventajas • Incapacidad para observar ganglios linfáticos pélvicos • Positivos falsos en gran cantidad así como de negativos falsos

b. Ultrasonografía transrectal (USTR) Vista longitudinal y transversal de una próstata con cáncer. Nótese la región hipoecoica (RH) en la zona periférica (ZP). La pequeña zona de transición (ZT), normal, se nota arriba de la zona periférica.

c. Tomografía computarizada • Se utiliza para clasificar el cáncer de próstata solo cuando se sospecha de extensión del trastorno a ganglios linfáticos • Sensibilidad del 50 al 75% • Especificidad del 86 al 100% • Precisión del 83 al 92%

d. Imagen por resonancia magnética (IRM) • Es eficaz para detectar la extensión extracapsular y la afección de las vesículas seminales. • Precisión en la clasificación de la etapa es del 83 al 89% • Sensibilidad del 88 al 90% • Aporta información adicional sobre la anatomía de la próstata mediante la IRM endorrectal

e. Linfadenectomia pélvica Técnica de mayor precisión para detectar la participación de ganglios linfáticos en el cáncer prostático Objetivo: tomar muestras de las áreas de drenaje linfático primario y secundario de la próstata para determinar la presencia de metástasis

f. Antígeno especifico de próstata (APE) • Glicoproteína PM 33,000Kda • Se secreta en el citoplasma de las células prostáticas • Serinaproteasa, en condiciones normales sirve para auxiliar la licuefacción del semen • Valores normales 0 y 4 ng/mL • Las glándulas bien diferenciadas producen mas APE y las cancerosas no diferenciadas producen menos cantidad

Evolución histórica del PSA y sus isoformas

El PSA es una glicoproteina perteneciente al grupo de las kalicreínas, producida por las células epiteliales situadas en los tejidos prostáticos y líquido seminal, alojadas en el cromososma 19q13.4

Aproximadamente entre un 70% y 90% del PSA se presenta de forma compleja (PSAc) ligado a: - α-1 antiquimiotripsina -α 1 antitripsina Inicialmente no había un método específico para medir el PSA complejo y se obtenía: PSA total - PSA libre.

El PSA libre (PSAl) es una forma generalmente inactiva y esta a su vez puede presentar varias isoformas -bPSA originario de la porción benigna de la próstata (zona transicional) -proPSA o más relacionado con la presencia de tumor o zona periférica

• A efectos prácticos, el PSA tiene especificidad de órgano, pero no de cáncer. • Por tanto, las concentraciones séricas pueden aumentar en presencia de hipertrofia benigna de próstata (HBP), prostatitis y otras enfermedades no malignas.

• El PSA se ha relacionado con múltiples factores que pueden provocar modificaciones del mismo, algunos de ellos como (volumen, procesos inflamatorios, actividad física, edad, tratamientos, exploraciones o variaciones en el propio test etc).

Incremento del PSA total anual: • Tiempo de duplicación del PSA total • HBP= 10 años • CP= 4 años • Vida media PSA: 2-3 días.

Se ha reportado la utilidad para valores de PSA total entre 4 -10 ng/ml. Según el criterio establecido por Mayo Clinic (USA): -PSA < 4 ng/ml el riesgo de CP es bajo -PSA > 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,25 indica aumenta del riesgo de CP -PSA < 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,18 indica aumenta del riesgo de CP -PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total <0,10 riesgo de CP >40%. -PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total >0.25 riesgo de CP <10%

• La concentración de PSA es un parámetro continuo: cuanto mayor es el valor, más probabilidades hay de que exista un CaP

Cociente de PSA libre/total (PSA l/t) • El cociente de PSA libre/total (PSA l/t) es utilizado para diferenciar entre HBP y CaP. • Este cociente se utiliza para estratificar el riesgo de CaP en los varones con una concentración total de PSA entre 4 y 10 ng/ml y un TR negativo.

g. Gammagramas óseos • Rastreo de huesos con metilen difosfonato marcado con tenecio 99m es la manera mas común y confiable de investigar metástasis sistémica en el cáncer prostático • El diagnostico se confirma con placa simple de las áreas afectadas • Positivos falsos: artritis degenerativa de la columna vertebral y articulaciones de las extremidades, enfermedad de Paget, y traumatismo previo en cualquier área (costillas) Izquierda. Carcinoma de la próstata. Gammagrama que muestra múltiples focos de mayor captación del isotopo indicando metástasis múltiples. Derecha. Placa simple de columna lumbar y pelvis mostrando lesiones osteoblasticas múltiples

Manejo de la enfermedad localizada • Etapas T1 y T2 • Tasa de sobrevivientes 80 a 90% • Mortalidad menor a 1 % Prostatectomia radical • Vía retropubica permite acceso simultaneo a próstata y ganglios linfáticos pélvicos (mayor perdida de sangre) • Vía perineal: perdida sanguínea mínima, pacientes obesos Radioterapia • Los pacientes se tratan en general con 200 rads/día hasta un total de 6800 a 7000 rads • Duración total del tratamiento es de 6 a 7 semanas Complicaciones Hemorragia intraoperatoria y las lesiones al nervio obturador, uréter o recto Postoperatorias: trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, linfocele pélvico sintomático y traumatismos o infecciones de vías urinarias A largo plazo: incontinencia e impotencia Complicaciones Están relacionadas con dosis total, volumen de tejido irradiado, distribución de la dosis y esquema de fraccionamiento. Secuelas intestinales, urológicas e impotencia y edema de las extremidades Mayores: fistulas rectal y vesical

Manejo de la enfermedad local extensa • Etapa T3, T4 o C del cáncer prostático • Radioterapia • Combinación de cirugía y radiación con nuevas técnicas de bloqueadores de andrógenos

Manejo de cáncer metástasico Estrógenos • DES dosis de 3mg/día • Actúa suprimiendo LH • Evita la producción de testosterona • Complicaciones • Cardiacas y pulmonares, edema periférico, tromboembolia y retención de líquidos, ginecomastia. Orquiectomia • Forma mas eficaz de supresión de andrógenos (de origen testicular) • Complicaciones • Bochornos , acetato de ciproterona 1mg de DES dos veces a la semana, aplicación de parches de clonidina a la semana o inyecciones de progesterona El carcinoma de la próstata es un tumor heterogéneo compuesto de células sensibles e insensibles a hormonas.

Manejo de cáncer metastásico • Actúan estimulando la producción de gonadotropinas hipofisarias y luego inhibiéndola • Complicaciones • Bochornos (50%), nauseas (5%), ginecomastia (3%) Antiandrógenos • Actúan inhibiendo la síntesis de andrógenos • O inhibiendo la acción de los andrógenos • Aminoglutetimida, ketoconazol y espironolactona • Efectos adversos • Intolerancia GI, hepatotoxicidad, ginecomastia e hipocalcemia Agonistas LH-RH

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