Cáncer de laringe

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Information about Cáncer de laringe

Published on September 20, 2015

Author: guenchoantonio

Source: slideshare.net

1. Cáncer de laringe Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

2. Anatomía

3. Epidemiología • Carcinomas no melanocíticos de la piel. (62 %) • Neoplasias malignas de las vías aero-digestivas superiores. (12 %) • Neoplasias malignas de la glándula tiroides. (10 %) • Tumores cerebrales. (7.5 %) • Melanomas. (5 %) • Carcinomas de las glándulas salivales. (1.8 %) • Tumores malignos del ojo y sus anexos. (1.7 %) Neoplasias de cabeza y cuello:

4. •Cáncer laríngeo (42%). •Cáncer bucal (37%). •Cáncer de fosas nasales y senos paranasales (9%). •Cáncer de la bucofaringe (6%). •Cáncer de la nasofaringe (3%). •Cáncer de hipofaringe (3%). Neoplasias malignas de las vías aero- digestivas superiores:

5. • Nuevos Casos: 12,720. • Defunciones: 3,600. Calculo al 2010: • 1.71 %Mortalidad: • ♂ 3.6 : 1 ♀ • México: 5:1 Relación por sexo: • 65 añosEdad

6. Mortalidad mundial por cáncer de laringe en hombres según región geográfica, 2000. (Elaborado a partir del Globocam 2000. International Agency for Research on Cancer World Health Organization).

7. Mortalidad mundial por cáncer de laringe en mujeres según región geográfica, 2000. (Elaborado a partir del Globocam 2000. International Agency for Research on Cancer World Health Organization).

8. • 95% carcinomas de células escamosas o epidermoides • 5% verrugosos, condrosarcomas, carcinomas adenoideo quísticos e indiferenciados de células pequeñas.

9. FACTORES DE RIESGO

10. Factores de riesgo • Tabaquismo  Fumadores: ↑ de 13 veces la frecuencia de cáncer laríngeo. • Abuso de alcohol  Tabaco + consumo: ↑ 34 veces la frecuencia. • Familiares con cáncer en cabeza y cuello • Presencia de virus del papiloma humano  6-11, 16-18 (13, 30, 31) • Radioterapia previa • Cáncer en cabeza y cuello previo

11. • Factores Genéticos  Mutaciones de p16 – 9p21 – 50%  Ciclina D1 – Pobre pronostico  P53 17p13

12. • Queratosis laríngea • Malignidad 1 – 40% (proporcional a la displadia subyacente) • Factores: varones que fuman y beben. • Cuerda vocal verdadera, bilateral (67%) • Signos de alto riesgo de malignidad: •Eritroplaquia •Granularidad de superficie •Engrosamiento de queratina •Tamaño creciente •Recurrencia •Larga duración Lesiones premalignas

13. Barreras de Extensión • Diseminación extralaringea  Esqueleto cartilaginoso  Membrana o lig. Hioepiglótico  Membrana tirohioidea • Diseminación endolaringea  Cono elástico  Membrana cuadrangular  Ligamento vocal

14. • Laringe drena principalmente a los niveles II, III, y IV

15. • Cadenas a las que drenan dependen de la localización del tumor:  Los tumores supraglóticos drenan sobre todo a las cadenas laterales cervicales  Los tumores glóticos solo dan metástasis ganglionares cuando hay invasión a otros niveles de laringe.  Los tumores subgloticos drena a los ganglios prelaríngeos

16. Ganglios Prelaringeos

17. • GLOTICOS  crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda contralateral. Tambien comisura posterior (afeccion articulacion cricotiroidea y paralisis cordal). • COMISURA ANTERIOR  crece hacia epiglotis infrahioidea, espacio preepiglotico o membrana cricotiroidea. • Comisura anterior (limita diseminacion)  superado: cartilago tiroides. • Tumor invade profundidad del musculo tiroaritenoideo o espacio paraglotico.

18. • EPIGLOTIS INFRAHIOIDEA  rodear o atravesar el cartilago epiglotico e invadir espacio preepiglotico. • TUMORES DEL REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO  pared medial y superior del seno piriforme y la cuerda falsa. • EPIGLOTIS SUPRAHIOIDEA  Se mantiene en este sitio y en sentido anterior afecta la valecula.

19. • TUMORES SUBGLOTICOS  diseminación caudal (membrana cricotiroidea y tiroides) • TUMOR TRANSGLOTICO (espacio paraglotico y sus 3 niveles)  Estadio mas avanzado: esqueleto de la laringe con metástasis cervicales. • Rara vez se encuentra metástasis a distancia que suelen ser generalmente hepáticas.

20. Laringe Tx – tumor primario no puede ser evaluado To – no existe evidencia de tumor primario Tis – carcinoma in situ Clasificación TNM

21. Supraglóticos – T1: Tumor limitado a una sublocalización de la supraglotis con movilidad cordal normal. – T2: Tumor que se extiende a más de una sublocalización de la supraglotis o a la glotis con movilidad cordal normal. – T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de una cuerda y /o afectación retrocricoidea, de la pared medial del seno piriforme o del espacio paraepiglótico. – T4: Tumor que invade a través del cartílago tiroides y /o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe Ej. orofaringe o partes blandas del cuello.

22. Glóticos – T1: Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales, invadiendo o no la comisura anterior y/o posterior, con movilidad cordal conservada. -T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal. -T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales. – T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/o subglotis, y/o con movilidad cordal disminuida. – T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de una cuerda. – T4: Tumor que invade a través del cartílago tiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe, por ejemplo, orofaringe y partes blandas del cuello.

23. SUBGLÓTICOS – T1: Tumor limitado a la subglotis. – T2:Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida. – T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal.} – T4: Tumor que invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe.

24. • GANGLIO • NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. • N0: No hay evidencia de cáncer en los ganglios regionales. • N1: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio del mismo lado que el tumor primario y el cáncer encontrado en el ganglio mide 3 cm como máximo. • N2: Describe cualquiera de las siguientes situaciones:  N2a: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio linfático del mismo lado que el tumor primario y mide más de 3 cm pero menos de 6 cm.  N2b: El cáncer se ha diseminado a más de un ganglio linfático del mismo lado que el tumor primario y ninguno mide más de 6 cm.  N2c: El cáncer se ha diseminado a más de un ganglio linfático en cualquier lado del cuerpo y ninguno mide más de 6 cm. • N3: El cáncer encontrado en los ganglios linfáticos mide más de 6 cm

25. • METASTASIS A DISTANCIA. • MX: No se puede evaluar la metástasis a distancia. • M0: El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo. • M1: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo

26. Sobrevida : Estadio I : 95% Estadio II:85% Estadio III:65% Estadio IV:40%

27. En general, cuanto más diferenciado el tejido (menor el grado), mejor es el pronóstico. • GX: Indica que no se puede evaluar el grado. • G1: Indica que las células se asemejan más al tejido normal (bien diferenciadas). • G2: Las células están solo moderadamente diferenciadas. • G3: Las células no se parecen al tejido normal (poco diferenciadas). • Recurrente: El cáncer recurrente es aquel que vuelve a aparecer después del tratamiento.  Si se produce una recurrencia, es posible que sea necesario volver a determinar el estadio del cáncer (reestadificación) mediante el uso del sistema antes mencionado.

28. Síntomas -Disfonía -Disnea y estridor -Dolor local u otico -Disfagia -Odinofagia -Tos crónica, hemoptisis -Perdida de peso -Halitosis -Masa en cuello -Edema laríngeo

29. Diagnostico • Historia Clínica:  Disfonía de más de 2 a 3 semanas.  Antecedente de tabaquismo y/o alcoholismo intensos.  Síntomas asociados: disnea, disfagia, aspiración.  Otros factores de riesgo para cáncer de laringe. • Exploración física:  Voz  Palpación del Cuello  Ganglios  Fijación de la laringe  Laringoscopía:  Alteraciones de movilidad cordal  Tumores

30. Laboratoriales • Valoración nutricional:  Albumina  Transferrina  BH  Panel metabólico completo • Valoración de extensión:  Fosfatasa alcalina  Calcio  PFH • Otros:  QS  Tiempos de sangrado

31. Espejo laríngeo

32. Métodos para el Diagnóstico Laringoscopía indirecta. Por este método debemos estar en posibilidad de determinar: - en que sector de la laringe está la patología - si invade otros sectores - tamaño del tumor - aspecto del tumor (vegetante ulcerado infiltrante) - si la motilidad de las cuerdas está alterada

33. Endoscopia

34. La Fibrolaringoscopia • Se hace con menos molestias para el paciente con el fibroscopio. • Si la imagen del fibroscopio se graba en una cinta y se ve ampliada en un monitor, el examen es más prolijo, se pueden obtener más detalles.

35. Imagenologia: • Radiografía de perfil y cuello, y RxTx  Permite evaluar las zonas anterior y posterior. • Tomografía computada en cortes axiales y coronales  Da información del tumor y cuando el mismo sale del esqueleto laríngeo.  Es muy útil además para detectar ganglios pequeños.

36. • RMN solo es necesaria en casos en que por otros métodos no se pueda conocer con certeza la extensión del tumor.

37. • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

38. • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

39. • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

40. • El próximo paso es la obtención de una biopsia  Laringoscopía directa, bajo anestesia general.  Se puede realizar mediante otros abordajes. Biopsia:

41. Tratamiento • Tumores etapas I y II (tempranos):  Susceptibles de Tx con radioterapia o Qx • Tumores etapas III y IVa (avanzados resecables): • Qx + radioterapia • Quimioterapia + radioterapia • Tx Qx • Conservador • Laringectomía total

42. Tratamiento • Tumores avanzados e irresecables:  Quimioterapia y radioterapia concomitantes • Tumores metastásicos: • Tx paliativo

43. Carcinomas laríngeos tempranos (Etapas I y II) • Neoplasia T1-2, N0, M0:  Excelente pronóstico  Intervención qx conservadora o radioterapia • Radioterapia laringe: Tumores T1 y T2 glóticos • Radioterapia laringe y cuello: Tumores supraglóticos Dosis 65-70 Gy a tumor primario 50 Gy a Cuello

44. Cordectomía con láser o qx útil en tumores T1 Hemilaringectomía vertical útil en tumores T1-T2 glóticos Laringectomía supraglótica útil en tumores T1 y T2 de supraglotis Curación >90% Tx qx: mayor morbilidad y peor calidad de la voz

45. • Complicaciones  Grados variables de aspiración transitoria hacia vías respiratorias • Tumores de comisura anterior:  Radioterapia menos efectiva (extensión cartilaginosa no detectada) • Tumores de comisura posterior:  Resultados semejantes con qx y radioterapia

46. Carcinomas laríngeos avanzados resecables (Etapas III y IVa) • Resultado de: • Tumores avanzados localmente (T1-T4) • Ganglios metastásicos (N1-N2) • Tx combinado (Qx y Tx adyuvante o Quimiorradioterapia primaria) excepto en: • Carcinomas glóticos T3,N0,M0 bien diferenciados, en el tercio medio de la cuerda verdadera y volumen tumoral < 3.5 mm • Radioterapia radical o Laringectomía supracricoidea y disección del cuello

47. • Laringectomía supracriocidea:  Tumores T3 glóticos (con cricohioidopexia) • Laringectomía supraglótica:  Tumores T1 y T2 supraglóticos • Laringectomía total:  Tumores T4 voluminosos • Quimiorradioterapia concomitante:  Tx para conservación de laringe  Platino en los días 1, 21 y 43 de la radioterapia  La conservación de la laringe no es señal de conservación de su función

48. Carcinomas laríngeos irresecables • T4b o N3  Quimioterapia concomitante  Qx: consolidación de tx en px con respuesta parcial (tumor se convierte en resecable)  Adenopatías originales superan 3 cm d diámetro = disección cuello

49. Carcinomas subglóticos • Tumores avanzados y obstructivos  Laringectomía total, tiroidectomía y disección bilateral del cuello • Tumores obstructivos evitar traqueostomía (recaídas periestomales y dificulta el tx definitivo) • Radioterapia posoperatoria incluir mediastino superior

50. TRATAMIENTO DEL CUELLO • Tx electivo en: • Px con tumores T1 poco diferenciados • T2-T4 supraglóticos • T3 y T4 glóticos • Radioterapia o qx controla enfermedad subclínica en >90%  Disección en niveles II – IV  Disección bilateral en tumores T1b gloticos, supraglóticos e hipofaringe

51. TRATAMIENTO DEL CUELLO • Adenopatía N1 = tx tumor primario • N2 y N3 = tx qx + radioterapia Quimioterapia concomitante Disección planeada de cuello cuando las adenopatías son > 3 cm y el tumor primario es controlable

52. Tratamiento adyuvante • En caso de Qx  radioterapia posoperatoria • Riesgo moderado de recaída: márgenes cercanos < 3 mm • Estadio avanzado • Dos o más ganglios metastásicos sin rotura capsular ganglionar • Quimioterapia + radioterapia concomitantes posoperatorias: • Alto riesgo de recaída • Márgenes positivos • Extensión extracapsular • Diseminación perineural • Embolismo vascular y linfático • Ganglios positivos en niveles IV y V

53. Tumores irresecables (Etapa IVb) Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar resección completa • Adenopatías cervicales fijas • Invasión de fascia prevertebral • Encajonamiento de la carótida primitiva • Extensión y compromiso de estructuras vasculares mediastínicas Quimiorradioterapia concomitante Resecable  qx Adenopatías de inicio > 3 cm requiere disección planeada de cuello

54. Metástasis a distancia (etapa IVc) • Px con enfermedad metástasica son incurables • Tx paliativo • Quimioterapia si el balance entre efectos favorables y adversos lo aconseja • Qx en caso de aspiración, obstrucción, hemorragia o dolor

55. Recaída locorregional • Recaída local compatible con control a largo plazo • Recaída regional posterior a disección de cuello = mal pronóstico • Tx depende de tx previo, extensión actual y condiciones del px • Recaída local = qx • Recaída local limitada = qx + quimioterapia + radioterapia • Recaída en cuello posterior a qx = irresecable, tx con quimioterapia + radioterapia

56. Rehabilitación • Px sometidos a qx requieren apoyo foniátrico temprano • Laringectomía total • 20-40% voz esofágica • Dispositivos electrovibratorios • Prótesis de Bloom-Singer • Resultado satisfactorio en 80-90%

57. Seguimiento • Consulta cada 3 meses durante los primeros 2 años • Cada 6 meses hasta el 5° año • Posteriormente cada año • Consulta: exploración completa de TAD y toma de biopsia a la mínima sospecha de recaída

58. Pronóstico • Factores de pronóstico: • Etapa clínica • Ubicación del tumor primario • Estado ganglionar • Diferenciación del tumor • Los pacientes se consideran curados tras permanecer libres de enfermedad por 5 años. • La mayoría de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años. • A pesar de la mejoría de los métodos diagnósticos y terapéuticos la sobrevida no ha mejorado significativamente en los últimos 30 años.

59. Bibliografía • James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289. • American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2010. • Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987. • Epidemiología y Etiología del Cáncer de la Cabeza y el Cuello. Departamentos de Epidemiología y Tumores de Cabeza y Cuello del Instituto Nacional de Cancerología. Laura Tirado y Mar tín Granados

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