Caminhos da humanizacao_na_saude

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Health & Medicine

Published on March 7, 2014

Author: jccbf

Source: slideshare.net

IZABEL CRISTINA RIOS Objetivos: • Ferramenta de gestão para melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários do HC FMUSP; • Conceber e implantar novas iniciativas de humanização que venham beneficiar os usuários e os profissionais de saúde; • Desenvolver um conjunto de indicadores de resultados e sistema de incentivo ao tratamento humanizado; • Modernizar as relações de trabalho, tornando as Unidades mais harmônicas, com profissionais preparados para a humanização no cuidado. Izabel Cristina Rios é médica, formada pela FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo), Psiquiatra e Psicanalista, com experiência nas áreas Clínica, Educação em Saúde e Desenvolvimento Humano e Institucional. Atua principalmente nos seguintes temas: Humanização, Humanidades Médicas, Saúde Mental, e Educação Médica. No CEDEM-FMUSP (Centro de Desenvolvimento da Educação Médica FMUSP) é pesquisadora, coordena o Grupo das Disciplinas de Humanidades Médicas e integra o Comitê HUMANIZA HC-FMUSP. No CRT DST aids (Centro de Referência e Treinamento em Doenças Sexualmente Transmissíveis e aids) foi coordenadora do Comitê de Humanização e diretora do Núcleo de Desenvolvimento Institucional e Educação. Foi coordenadora da Área de Humanização da Coordenação dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Na Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, coordenou grupos de Educação Permanente e Saúde Mental no Programa Saúde da Família. Planejou e implementou o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) Casa Viva. Equipe Coordenadora do Humaniza HC: Profa. Dra. Linamara Rizzo Battistella, Dra. Valéria Pereira de Souza, Dr. Fábio Pacheco Muniz de Souza e Castro, Dra. Polyanna Costa Lucinda e Dra Izabel Cristina Rios constituem o GRUPO DE TRABALHO COMITÊ DE HUMANIZAÇÃO da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Comitê HUMANIZA HC. Informações: http://www.hcnet.usp.br/humaniza/ A Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) também mantém um outro projeto, em parceria com as Secretarias de Estado da Saúde e dos Direitos da Pessoa com Deficiência, voltado à humanização da saúde: a Rede de Reabilitação Lucy Montoro. • Conta com uma Unidade Móvel de Reabilitação e unidades fixas de hospitais e centros de reabilitação, na capital e em diversas cidades do Estado de São Paulo. • Viagens da Unidade Móvel pelo estado para fornecimento de órteses, próteses e meios de locomoção a pessoas com deficiência, onde não haja unidade fixa. • Investimento de R$ 52 milhões na construção e ampliação das primeiras unidades fixas e funcionamento até 2010. • Capacidade de 100 mil atendimentos mensais. CAMINHOS DA HUMANIZAÇÃO NA SAÚDE Comitê Humaniza HC FMUSP: valorização da vida e da cidadania Caminhos da Humanização na Saúde é um livro composto por artigos e relatos que apresentam ao leitor a experiência da autora com o trabalho da Humanização em vários contextos do campo público da Saúde no Estado de São Paulo. CAMINHOS DA HUMANIZAÇÃO NA SAÚDE PRÁTICA E REFLEXÃO Alguns textos revelam seu mergulho teórico em territórios do conhecimento que permitem compreender e interpretar cenários, fatos e práticas, que re-significados ganham vigor para outros desdobramentos. Outros textos relatam experiências, às vezes no modo do “como fazer”, sem a pretensão de dar receitas prontas (que não existem), mas com a vontade de contar uma história de trabalho que pode servir de base para outros projetos. A heterogeneidade dos textos testemunha algumas entre as muitas possibilidades para o pensar e o agir nessa temática. Mas em todos os casos, apresentam-se concepções e metodologias que se contrapõem a certa banalização do tema (que desqualifica o potencial transformador da Humanização sobre as práticas e mentalidades na área da Saúde). Os caminhos são muitos... E este livro tem a intenção de estimular em todos que encontraram na área da Saúde o lugar para a expressão do seu encantamento pela vida humana, o desejo de criar outras formas mais eficientes e significativas de cuidar das pessoas, mais gratificantes e fortalecedoras para os seus profissionais.

CAMINHOS DA HUMANIZAÇÃO NA SAÚDE PRÁTICA E REFLEXÃO Izabel Cristina Rios 2009 1

Produção Editorial: Áurea Editora Coordenação: Dirceu Pereira Jr. Edição: Milton Bellintani Revisão: Silvia Marangoni Projeto Gráfico e Diagramação: Mveras Design Gráfico Apoio Oficial: Rede de Reabilitação Lucy Montoro Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FFMUSP) Secretaria de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficiência Governo do Estado de São Paulo Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Rios, Izabel Cristina Caminhos da humanização na saúde : prática e reflexão / Izabel Cristina Rios. -- São Paulo : Áurea Editora, 2009. Bibliografia. 1. Humanização dos serviços de saúde 2. Médico e paciente I. Título. 09-06602 CDD-362.19892 Índices para catálogo sistemático: 1. Humanização dos serviços de saúde : Bem-estar social 362.19892 2 (CIP)

Para Eduardo 3

SUMÁRIO Prefácio - Dra. Linamara Rizzo Battistella................................................. 05 1. Humanização A essência da ação técnica e ética nas práticas de saúde............................. 07 2. Violência e Humanização.......................................................................... 27 . 3. O realce à Subjetividade Assim começa a humanização na atenção à saúde....................................... 39 4. A cultura institucional da humanização.................................................. 57 5. Modelo de curso de humanização para serviços de saúde Conceitos e estratégias para a ação.................................................................71 6. Humanização no ambiente de trabalho O estudo de fatores psicossociais...................................................................101 7. Oficinas de humanização Aproximando as pessoas para o diálogo.......................................................119 . 8. Recepção humanizada O programa jovens acolhedores..................................................................... 129 9. Rodas de conversa Aprendendo saúde mental no PSF................................................................ 137 10. Impressões dos trabalhadores de uma unidade básica de saúde sobre o seu trabalho.................................................................................................151 11. Em busca da humanização nos serviços de saúde A questão do método..................................................................................... 167 4

PREFÁCIO Linamara Rizzo Battistella Humanizar a assistência é conceito e atitude! O Programa Nacional de Humanização Hospitalar, criado em 2000, assumiu o desafio de “ofertar atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, melhoria dos cuidados e das condições de trabalho dos profissionais”. Este conceito depende da mudança de atitude em direção a cultura da excelência e da gestão dos processos de trabalho. Humanização é ferramenta de gestão, pois valoriza a qualidade do atendimento, preserva as dimensões biológicas, psicológicas e sociais dos usuários e enfatiza a comunicação e a integração dos profissionais. Fundada no respeito à vulnerabilidade humana e na crença de que a relação entre dois atores, profissional e paciente, está sempre sujeita a emoções que devem ser guiadas pelo sentimento de compromisso e de compaixão. Assim, sem esquecer a objetividade, é preciso interpretar a experiência de viver a doença, as seqüelas e a deficiência. Neste livro está traduzida, com muita riqueza, a experiência da humanização na assistência aos doentes crônicos e às pessoas com deficiência, para as quais a qualidade do cuidado supera a esperança de cura. Mas a autora vai mais longe, fornecendo as diretrizes para a implantação e o desenvolvimento do programa de humanização hospitalar. Este livro traduz a experiência da Dra. Izabel Cristina Rios, profissional, dedicada ao “cuidar” e apresenta os resultados de experiências bem sucedidas, de ensinar os jovens médicos sobre a importância da humanização do cuidado. A esperança emerge a partir do exercício de escutar-nos uns aos outros e de reconhecer no sofrimento o direito ao atendimento precoce, resolutivo e de qualidade. O fortalecimento dos vulneráveis é alcançado com base nos direitos humanos e no respeito pela dignidade individual. Respeito é atributo indissociável da personalidade da Dra. Izabel Rios, que 5

militou no programa de humanização desde a sua concepção, ajudou a implantar esta estratégia na Secretaria de Estado de Saúde e, mais recentemente, no Hospital das Clínicas da FMUSP. Apoiar a edição deste livro sinaliza o compromisso do Governo do Estado de São Paulo em oferecer ao lado das modernas tecnologias da área de saúde, profissionais qualificados e sensíveis aos valores e crenças que permeiam a emoção do paciente e seus familiares. A implantação destes programas de humanização na Rede de Reabilitação Lucy Montoro é um imperativo! O governo do Estado de São Paulo valoriza a oferta de modernas tecnologias na área de saúde, mas enfatiza a necessidade permanente de qualificar, sensibilizar, e comprometer os profissionais com a humanização da assistência à saúde. Linamara Rizzo Battistella é Médica Fisiatra, Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenadora do Comitê de Humanização da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Comitê Humaniza HC, e Secretária de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficiência do Governo do Estado de São Paulo. 6

CAPÍTULO I HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDEa

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE A humanização é hoje um tema frequente nos serviços públicos de Saúde, nos textos oficiais e nas publicações da área da Saúde Coletiva. Embora o termo laico humanização possa guardar em si um traço maniqueísta, seu uso histórico o consagra como aquele que rememora movimentos de recuperação de valores humanos esquecidos, ou solapados em tempos de frouxidão ética. No nosso horizonte histórico, a humanização desponta, novamente, no momento em que a sociedade pós-moderna passa por uma revisão de valores e atitudes. Não é possível pensar a humanização na saúde sem antes dar uma olhada no que acontece no mundo contemporâneo... Em uma visão panorâmica, a época da pós-modernidade1,2 se caracteriza pelo reordenamento social decorrente do capitalismo multinacional e a globalização econômica. Desabaram os ideais utópicos, políticos, éticos e estéticos da modernidade que creditavam ao projeto iluminista a construção de um mundo melhor, movido pela razão humana. As pessoas, cada vez mais descrentes da política e das ideias revolucionárias que, na prática, deram poder a governos corruptos e incapazes de promover o bem da nação, não buscaram mais seus referenciais de identificação nos grandes coletivos sociais, mas sim em si mesmas. Para certos autores, essa é uma das principais características do que eles chamam de época hipermoderna ou supermoderna3,4: a figura do excesso e da deformação notadamente no que se refere ao “eu”. Nessa vertente, Lasch dá aos tempos atuais o nome de Cultura Narcísica, e Debors, de Sociedade do Espetáculo5,6 , ora ressaltando o individualismo, o culto ao corpo e a supervalorização dos aspectos da aparência estética, ora ressaltando o exibicionismo, a captura pela imagem e o comportamento histriônico que se realiza como espetáculo. No campo das relações, a perda de suportes sociais e éticos, somada ao modo narcísico de ser, cria as condições para a intolerância à diferença, e o outro é visto não como parceiro ou aliado, mas como ameaça. Tal disposição, associada à rapidez e pouco estímulo à reflexão sobre os aspectos existenciais e morais do viver humano, faz com que a violência – que (por motivos que fogem ao alcance deste artigo) é parte do nosso cotidiano – se apresente também como modo de resolver conflitos. 8 a Publicado na forma de artigo na Revista Brasileira de Educação Médica, v., n., 2008.

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE No contraponto, do meio do século XX para cá, começam a se desenhar respostas para a sociedade assim estabelecida. Direitos Humanos, Bioética, Proteção Ambiental, Cidadania, mais do que conceitos emergentes7, são práticas que vão ganhando espaço no dia-a-dia das pessoas, chamando-nos para o trabalho de construção de outra realidade. Na área da Saúde surgiram várias iniciativas com o nome de humanização. É bem provável que esse termo tenha sido forjado há umas duas décadas, quando os acordes da luta anti-manicomial, na área da Saúde Mental8 , e do movimento feminista pela humanização do parto e nascimento, na área da Saúde da Mulher 9, começaram a ganhar volume e produzir ruído suficiente para registrar marca histórica. Desde então, vários hospitais, predominantemente do setor público, começaram a desenvolver ações que chamavam de “humanizadoras”. Inicialmente, eram ações que tornavam o ambiente hospitalar mais afável: atividades lúdicas, lazer, entretenimento ou arte, melhorias na aparência física dos serviços. Não chegavam a abalar ou modificar substancialmente a organização do trabalho ou o modo de gestão, tampouco a vida das pessoas, mas faziam o papel de válvulas de escape para diminuir o sofrimento que o ambiente hospitalar provoca em pacientes e trabalhadores. Pouco a pouco, a ideia foi ganhando consistência, resultando alterações de rotina (por exemplo, visita livre, acompanhante, dieta personalizada). Em 2001, quando a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo fez um levantamento dos hospitais públicos do Estado que desenvolviam ações humanizadoras, praticamente todos faziam alguma coisa nesse sentido. O mesmo se verificou em noventa e quatro hospitais de referência no país, escolhidos pelo Ministério da Saúde, praticamente na mesma época. A iniciativa partia dos próprios trabalhadores, independentemente de incentivo ou determinação dos gestores locais. Tratava-se de uma resposta a essa necessidade sentida e reconhecida pelas pessoas em seus ambientes de trabalho. Hoje, várias sondagens conceituais, manifestações ideológicas, construções teóricas e técnicas e programas temáticos fazem da humanização um instigante campo de inovação da produção teórica e prática na área da Saúde10. 9

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE Sob vários olhares, a Humanização pode ser compreendida como: - Princípio de conduta de base humanista e ética - Movimento contra a violência institucional na área da Saúde - Política pública para a atenção e gestão no SUS - Metodologia auxiliar para a gestão participativa - Tecnologia do cuidado na assistência à saúde Em nosso entender, a Humanização se fundamenta no respeito e valorização da pessoa humana, e constitui um processo que visa à transformação da cultura institucional, por meio da construção coletiva de compromissos éticos e de métodos para as ações de atenção à Saúde e de gestão dos serviços. Esse conceito amplo abriga as diversas visões da humanização supracitadas como abordagens complementares, que permitem a realização dos propósitos para os quais aponta sua definição. A humanização reconhece o campo das subjetividades como instância fundamental para a melhor compreensão dos problemas e para a busca de soluções compartilhadas. Participação, autonomia, responsabilidade e atitude solidária são valores que caracterizam esse modo de fazer saúde que resulta, ao final, em mais qualidade na atenção e melhores condições de trabalho. Sua essência é a aliança da competência técnica e tecnológica com a competência ética e relacional. Humanização e ética “Humanizar o quê? Por acaso não somos humanos?” (Auxiliar de Enfermagem de uma UBS da SMS-SP) Há alguns anos, quando o assunto humanização chegou aos serviços de Saúde, a reação dos trabalhadores foi a mais variada possível. Algumas pessoas (que já trabalhavam com ações humanizadoras) sentiram-se finalmente reconhecidas e encontraram seus pares, mas a maioria (que não fazia a mínima ideia do que se tratava) reagiu com desdém ou indignação: não eram humanos, afinal? Humanizar os serviços soava como um insulto. Entretanto, tão logo se começava a discutir a humanização como o processo de construção da ética relacional que recuperava valores humanísticos esmaecidos pelo cotidiano institucional ora aflito, ora desvitalizado, ficava clara a importância de trazer tal discussão para o campo da Saúde. A Me10

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE dicina (e certamente todas as profissões que se destinam ao cuidar) é uma prática ético-dependente11, ou seja, ainda que o mundo se acabe em um livre agredir, em que vença o mais forte, o mais rico, ou o mais bonito, na área da Saúde é imprescindível a educação para a ética nas relações entre as pessoas, sem a qual não é possível realizar a missão que nos destina essa escolha profissional. Humanizar, então, não se refere a uma progressão na escala biológica ou antropológica, o que seria totalmente absurdo, mas ao reconhecimento da natureza humana em sua essência e a elaboração de acordos de cooperação, de diretrizes de conduta ética, de atitudes profissionais condizentes com valores humanos coletivamente pactuados. No sentido filosófico, humanização é um termo que encontra suas raízes no Humanismo12, corrente filosófica que reconhece o valor e a dignidade do Homem – a medida de todas as coisas – considerando sua natureza, seus limites, interesses e potenciais. O Humanismo busca compreender o Homem e criar meios para que os indivíduos compreendam uns aos outros. Na leitura psicanalítica, o termo fala do lugar da subjetividade no campo da Saúde. Humanização, como tornar humano, significa admitir todas as dimensões humanas – históricas, sociais, artísticas, subjetivas, sagradas ou nefastas – e possibilitar escolhas conscientes e responsáveis. A Psicanálise se encontra com o Humanismo quando coloca no centro do seu campo de investigação, compreensão e intervenção, o homem e sua natureza humana (que pode ser tão divina quanto demoníaca... No mais das vezes, as duas... Na melhor das hipóteses, a primeira cuidando para que a segunda se mantenha o mais quieta possível). A natureza humana comporta pulsões para a construção e para a agressão. Em nossa essência, temos potencial para agir tanto em um sentido quanto em outro. O julgamento ético de cada ato e a sua escolha são tarefa psíquica constante, que põe em jogo os valores que a cultura nos dá por referência e os desejos que se ocultam no íntimo de cada um. Reconhecer a importância dessas características humanas é o primeiro passo para a humanização. O segundo passo é desenvolver métodos que permitam a inserção de tais aspectos humanos no pensar e agir sobre os processos saúde-adoecimento-cura e nas relações de trabalho. Trata-se de criar espaços legítimos 11

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE de fala e escuta que devolvam à palavra sua potência reveladora e transformadora13. Na relação do profissional com o paciente, a escuta não é só um ato generoso e de boa vontade, mas um imprescindível recurso técnico para o diagnóstico e a adesão terapêutica. Na relação entre profissionais, esses espaços são a base para o exercício da gestão participativa e da transdisciplinaridade. Na vertente moral, a humanização pode evocar valores humanitários como: respeito, solidariedade, compaixão, empatia, bondade, todos valores morais7 pensados como juízos sobre as ações humanas que as definem como boas ou más, representando uma determinada visão de mundo em um dado tempo e lugar e, portanto, mutáveis de acordo com as transformações da sociedade. A humanização propõe a construção coletiva de valores que resgatem a dignidade humana na área da Saúde e o exercício da ética, aqui pensada como um princípio organizador da ação. O agir ético, neste ponto de vista, se refere à reflexão crítica que cada um de nós, profissional da saúde, tem o dever de realizar, confrontando os princípios institucionais com os próprios valores, seu modo de ser e pensar e agir no sentido do Bem... Claro que seria um ato de violência se, em nome da humanização, determinássemos quais os valores pessoais que cada um deve ter. Entretanto, na dimensão institucional, tratam-se de valores fundamentais para balizar a atitude profissional de todos com diretrizes éticas que expressem o que, coletivamente, se considera bom e justo. A ética, assim pensada, torna-se um importante instrumento contra a violência e a favor da humanização. Humanização e violência institucional Na sua história, a humanização surge, então, como resposta espontânea a um estado de tensão, insatisfação e sofrimento tanto dos profissionais quanto dos pacientes, diante de fatos e fenômenos que configuram o que chamamos de violência institucional na Saúde. (Violência Institucional14 aqui se refere à expressão cunhada na História recente para definir a utilização de castigos, abusos e arbitrariedades praticados nas prisões, escolas e instituições psiquiátricas, com a conivência do Estado e da sociedade). 12

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE Na área da Saúde, a violência institucional decorre de relações sociais marcadas pela sujeição dos indivíduos. Historicamente, a organização hierárquica do hospital do século XIX foi uma importante estratégia da Medicina da época moderna14 para o desenvolvimento da clínica e da tecnologia médica. Aumentou o acesso da população ao atendimento e propiciou grandes avanços técnicos. Entretanto, junto a esses progressos, também se engendraram situações que tornaram o hospital lugar de sofrimento15. O não reconhecimento das subjetividades envolvidas nas práticas assistenciais no interior de uma estrutura caracterizada pela rigidez hierárquica, controle, ausência de direito ou recurso das decisões superiores, forma de circulação da comunicação apenas descendente, descaso pelos aspectos humanísticos, e disciplina autoritária, fizeram do hospital um lugar onde as pessoas são tratadas como coisas e prevalece o desrespeito à sua autonomia e a falta de solidariedade15. A própria organização científica do trabalho (fortemente presente na área da Saúde) fragmenta o processo que vai do início ao fim da produção, seja de bens, seja de serviços, deixando cada etapa do processo a cargo de um grupo de trabalhadores que acaba tendo apenas a visão da parte que lhe cabe e não do todo. Essa estratégia agiliza e multiplica o resultado, entretanto cria um estado de alienação em relação à importância de cada um para a realização completa da tarefa que, na área da Saúde, tem como consequência a naturalização do sofrimento e a diminuição do compromisso e da responsabilidade na produção da saúde. Desenha-se, assim, um cenário social e institucional, em que a falta de sensibilidade e de valores humanísticos abre espaço para que o comportamento violento (expresso em atos de brutalidade explícita ou sofisticados disfarces da intolerância e do desprezo) passe a ser a norma e não a exceção. Outro fator que contribui para esse estado de coisas é a medicalização do viver humano. Inicialmente, a medicalização se referia à transformação de problemas sociais em problemas de saúde. Por exemplo: antes de encarnar no corpo, a fome é um problema da pobreza ou da educação, depois de um tempo vira desnutrição. Combater a fome é diferente de tratar a desnutrição do ponto de vista social (uma coisa é dar atenção à Saúde, 13

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE outra é mudar a distribuição de renda). Aos poucos, a medicalização foi abrangendo problemas que em épocas anteriores não teriam a Medicina como destino, mas sim outras áreas do saber. Com o aumento da crença das pessoas no que consideram verdades científicas na área da Saúde, e a decadência do valor socialmente dado às outras formas de compreensão da existência humana, toda e qualquer expressão da vida passa por um diagnóstico previsto em algum CID (Código Internacional das Doenças), e busca remédio na Medicina. Assim, toda tristeza vira depressão, toda inquietação vira ansiedade e todo mundo procura os serviços de Saúde atrás de respostas rápidas e deglutíveis, mesmo que não funcionem... Ao lado desse fenômeno cultural da contemporaneidade, em nossa realidade, o sucateamento dos serviços de saúde devido à má gestão da coisa pública ou aos sempre insuficientes investimentos frente aos crescentes custos da Medicina Biotecnológica, levou à pletora do acesso aos serviços e ao esgotamento dos profissionais para atender. Filas intermináveis, pacientes mal atendidos por profissionais mal remunerados e desvalorizados, e todo tipo de conflito passaram a ser comuns nessa arena assim armada. Como dito anteriormente, a humanização surgiu em resposta a esse enredo, na forma de ações localizadas, e foi se instituindo até chegar, hoje, à forma de uma política pública na área da Saúde. Não por acaso, a humanização une suas primeiras vozes nos hospitais, fazendo coro a um movimento contrário à situação em que há aqueles que mandam e decidem e outros que obedecem e não opinam sobre nada. Nesse sentido, a humanização buscava nas ações humanizadoras a recuperação não só da saúde física, mas principalmente do respeito, do direito, da generosidade, da expressão subjetiva e dos desejos das pessoas. Humanização como política pública para a atenção e gestão no SUS A humanização nasceu dentro do SUS. Os princípios do SUS16 são totalmente de inspiração humanista: universalidade, integralidade, equidade e participação social. Levados às últimas consequências definem a humanização em qualquer concepção, em qualquer instância de atenção ou gestão. Tal caráter faz do SUS, hoje, o principal sistema de inclusão social deste país. 14

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE Enquanto na maioria dos hospitais privados a humanização foi tratada como cosmética da atenção – recepcionistas jovens e bonitas, bem vestidas e maquiadas, ambientes bem decorados que não devem nada aos hotéis de luxo, frigobar no quarto e lojinha de conveniência –, nos hospitais públicos e movimentos sociais a humanização escapa aos modelos comerciais e recupera dos ideais do SUS a prática da cidadania. Quase vinte anos depois da sua criação, o SUS é o sistema idealizado para os anseios de saúde do povo brasileiro, mas é também o sistema de saúde público que apresenta as contradições e heterogeneidades que caracterizam a nossa sociedade: serviços modernos, e de ponta tecnológica, ao lado de serviços sucateados nos quais a cronificação do modo obsoleto de operar o serviço público, a burocratização e os fenômenos que caracterizam situações de violência institucional estão presentes. No ano 2000, o Ministério da Saúde, sensível às manifestações setoriais e às diversas iniciativas locais de humanização das práticas de saúde, criou o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). O PNHAH era um programa que estimulava a disseminação das ideias da Humanização, os diagnósticos situacionais e a promoção de ações humanizadoras de acordo com realidades locais. Inovador e bem construído por um grupo de psicanalistas, o programa tinha forte acento na transformação das relações interpessoais pelo aprofundamento da compreensão dos fenômenos no campo das subjetividades. Em 2003, o Ministério da Saúde passou o PNHAH por uma revisão, e lançou a Política Nacional de Humanização (PNH)16, que mudou o patamar de alcance da humanização dos hospitais para toda a rede SUS e definiu uma política cujo foco passou a ser, principalmente, os processos de gestão e de trabalho. Como política, a PNH se apresenta como um conjunto de diretrizes transversais que norteiam toda atividade institucional que envolva usuários ou profissionais da Saúde, em qualquer instância de efetuação. Tais diretrizes apontam como caminho: - A valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão fortalecendo compromissos e responsabilidade; - O fortalecimento do trabalho em equipe, estimulando a transdisciplinaridade e a grupalidade; 15

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE - A utilização da informação, comunicação, educação permanente e dos espaços da gestão na construção de autonomia e protagonismo; - A promoção do cuidado (pessoal e institucional) ao cuidador. Nessa vertente, a humanização focaliza com especial atenção os processos de trabalho e os modelos de gestão e planejamento, interferindo no cerne da vida institucional, local onde de fato se engendram os vícios e os abusos da violência institucional. O resultado esperado é a valorização das pessoas em todas as práticas de atenção e gestão, a integração, o compromisso e a responsabilidade de todos com o bem comum. Para sua implementação16, a PNH atua nos eixos de institucionalização que operaram a mudança de cultura a que se propõe. Tais eixos compreendem a inserção das diretrizes da humanização nos planos estaduais e municipais dos vários governos, nos programas de Educação Permanente, nos cursos profissionalizantes e instituições formadoras da área da Saúde, na mídia, nas ações de atenção integral à Saúde, no estímulo à pesquisa relacionada ao tema, vinculando-os ao repasse de recursos. Várias ações e indicadores de validação e monitoramento foram desenvolvidos pelo Ministério da Saúde para estimular e acompanhar os processos de humanização não só nos hospitais, mas nos três níveis de atenção à Saúde no SUS. A estratégia de criação e fortalecimento dos Grupos de Trabalho de Humanização nas instituições (grupos formados por pessoas ligadas ao tema e aos gestores dos serviços de Saúde, com o papel de implementar a PNH na sua unidade) merece considerações à parte e ajustes (veja último capítulo deste livro), mesmo assim mostrou-se exitosa em vários locais, acumulando bons exemplos de trabalho na área. Entretanto, a humanização só se torna realidade em uma instituição quando seus gestores fazem dela mais que retórica, um modelo de fazer gestão. Boas intenções e programas limitados a ações circunstanciais não sustentam a humanização como processo transformador. Os instrumentos que de fato asseguram esse processo são: a informação, a educação permanente, a qualidade e a gestão participativa. Enfim, pensar a humanização como política significa menos o que fazer e mais como fazer. Embora importantes, não são necessariamente as ações ditas humanizadoras que determinam um caráter humanizado ao 16

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE serviço como um todo, mas a consideração aos princípios conceituais que definem a humanização como a base para toda e qualquer atividade. Este é o grande desafio: criar uma nova cultura de funcionamento institucional e de relacionamentos na qual, cotidianamente, se façam presente os valores da humanização. Humanização e a gestão participativa Com a PNH, a humanização alcança os processos de gestão e organização do trabalho nos serviços de Saúde, e a gestão participativa desponta como modelo eleito para a realização dessa política. Quando falamos em gestão participativa ou cogestão estamos nos referindo ao modo de administrar que não se basta na linha superior de comando e inclui o pensar e o fazer coletivo17. As estratégias para a gestão participativa nos serviços de Saúde devem ser estudadas caso a caso, partindo do conhecimento das realidades institucionais específicas, entretanto algumas ações que a propiciam em qualquer contexto são: - A criação de espaços de discussão para a contextualização dos impasses, sofrimentos, angústias e desgastes a que se submetem os profissionais de Saúde no dia-a-dia pela própria natureza do seu trabalho; - O pensar e decidir coletivamente sobre a organização do trabalho, envolvendo gestores, usuários e trabalhadores, em grupos com diversas formações; - A criação de equipes transdisciplinares efetivas que sustentem a diversidade dos vários discursos presentes na instituição, promovendo o aproveitamento da inteligência coletiva. De um modo mais específico, a gestão participativa se dá por meio da criação de instâncias de participação nas quais é possível considerar e estabelecer consensos entre desejos e interesses diversos, por exemplo: - O conselho gestor de saúde, que aglutina gestores, trabalhadores e usuários para decidir os rumos institucionais; - A ouvidoria, que faz a mediação entre usuários e instituição para a solução de problemas particulares; - As equipes de referência, que se compõem de profissionais que 17

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE juntos acompanham pacientes comuns ao grupo; - Os grupos de trabalho de humanização, que fazem a escuta institucional e criam dispositivos comunicacionais; - As visitas abertas, que propiciam as parcerias com familiares para o cuidado de seus parentes. Algumas ferramentas, como as pesquisas de satisfação dos usuários e dos trabalhadores, ou as pesquisas de clima institucional e de fatores psicossociais do trabalho (FPST), podem ser bastante úteis para certos diagnósticos institucionais e para o planejamento da ambiência (ambiente físico, social, interpessoal) e da organização dos processos de trabalho. (Os FPST18 são dimensões referentes à gestão, organização e relações interpessoais no trabalho, que no ambiente físico e relacional podem produzir a satisfação e o sentimento de realização, ou no seu revés, o sofrimento e o adoecimento do trabalhador. Permitem o estudo de como os trabalhadores percebem a instituição, privilegiando o olhar subjetivo da experiência do trabalho na vida das pessoas em determinado tempo e lugar. Os fatores psicossociais que relacionam saúde e satisfação no trabalho abrangem: estabilidade no emprego, salários e benefícios, relações sociais no trabalho, supervisão e chefia, ambiente físico de trabalho, reconhecimento e valorização, oportunidades de desenvolvimento profissional, conteúdo, variedade e desafio no trabalho, qualificação, autonomia, subutilização de habilidades e competências, carga de trabalho (física, cognitiva ou emocional.) Particularmente importantes são as estratégias, metodologias e ferramentas que se destinam ao desenvolvimento do profissional da área da Saúde. Acreditamos que a possibilidade de promover atendimentos verdadeiramente humanizados requer, necessariamente, a educação dos profissionais da Saúde dentro dos princípios da humanização e o desenvolvimento de ações institucionais visando ao cuidado e à atenção às situações de sofrimento e estresse decorrentes do próprio trabalho e ambiente em que se dão as práticas de saúde. Nessa direção, a Educação Permanente19 é uma estratégia para o exercício da gestão participativa que visa à transformação das práticas de formação, de atenção, e de gestão, na área da Saúde. Baseada na aprendizagem significativa, a educação permanente constrói os saberes a partir 18

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE das experiências das pessoas. Nas rodas de conversa, oficinas e reuniões discutem-se os problemas, propõem-se soluções gerenciais, mudanças na organização do trabalho e definem-se ações educativas de acordo com as necessidades observadas. Dessa maneira faz-se da gestão participativa o caminho para a humanização dos serviços. Entretanto, como há poucos gestores com formação técnica para essa metodologia, ainda são raras as experiências dessa forma inovadora de fazer gestão de pessoas. Humanização e a tecnologia do cuidado na assistência à saúde Na assistência à Saúde, a supremacia do recorte biológico e o autoritarismo dos discursos de saber e poder deflagraram crítica contundente ao modelo biomédico de atenção. No aprofundamento do estudo das situações conjunturais associadas a esse fato, chegou-se ao que se pensa hoje sobre a humanização na vertente da indissolubilidade da relação entre atenção e gestão. Por outra linha do pensar (que também se articula com o que expusemos até aqui neste artigo), o foco ilumina a relação do profissional da saúde com o paciente e o resultado desse encontro. Na Medicina, o tecnicismo da prática atual descartou os aspectos humanísticos no cuidado à saúde12. A biotecnologia aplicada à Medicina propiciou indiscutíveis conquistas para o bem das pessoas (alguém hoje consegue imaginar um procedimento cirúrgico, até mesmo de pequeno porte, sem anestesia, por exemplo?). Estudos mostram que os recursos tecnológicos, a visão centrada nos aspectos biológicos da doença, e a organização do trabalho médico para o atendimento de massa ampliaram o acesso da população aos bens e serviços de Saúde, mas, em compensação, criou um abismo entre o médico e o paciente. A tecnologia que é determinante para aumentar a sobrevida humana e para a diminuição drástica do sofrimento devido aos males que acometem a saúde, tornou-se um intermediário que afasta os profissionais do contato mais próximo e mais demorado com o paciente, não só por que agiliza o atendimento e aumenta a produtividade contada em números, mas também por que fascina e captura o interesse dos profissionais da Saúde, particularmente dos médicos. Os pacientes passam, então, à con19

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE dição de objetos de estudo e manipulação na construção do saber e da prática científica. E os profissionais, à condição de peças e engrenagens que fazem funcionar a máquina institucional. O tecnicismo perde de vista estados vivenciais importantes para a realização do cuidado à saúde. Já no modelo psicossocial agregam-se saberes de teorias compreensivas sobre o vínculo, capazes de desvendar atitudes e emoções que facilitam ou impedem o bom diagnóstico e a aliança terapêutica20,10. Por exemplo, a Psicanálise ensina que, ao adoecer, a pessoa vive um processo que chamamos de regressão narcísica21, que, em graus variáveis de acordo com a história pessoal, a personalidade e a gravidade de sua doença a torna mais frágil, mais sensível e mais dependente daquele que lhe presta cuidados. É como se o paciente, inconscientemente, voltasse aos tempos em que era cuidado por sua mãe e dela dependia para sua sobrevivência. Desconsiderar esse estado, ou tratar o paciente com displicência, superficialidade ou mesmo pressa e desatenção às suas emoções, não é só uma falha ética, mas sim um erro técnico que pode provocar danos para o paciente e o fracasso do tratamento. Por outro lado, não se trata de entender o paciente como infantilizado e desconsiderar sua autonomia, o que seria além de antiético, o descumprimento de um direito dos usuários de serviços de saúde22. Ou seja, não basta bom senso e paciência, é preciso que o profissional aprenda teorias e técnicas relacionais. Entretanto, mesmo conscientes da importância do campo da subjetividade na Saúde, da ênfase dada ao princípio da integralidade e do desenvolvimento de tecnologias leves destinadas ao aprimoramento da atenção (particularmente no campo da atenção básica à saúde20), para a maioria dos profissionais, o modo tecnicamente humanizado permanece como utopia – aquele que seria o jeito certo de fazer, mas não dá ou não adianta. O grande nó ainda não desatado talvez tenha a ver com a necessidade de desenvolver nos profissionais o interesse legítimo pelo paciente. Tarefa nada fácil nos tempos atuais, em que, como discutido anteriormente, prevalece o individualismo e o jeito narcísico de ser, inclusive na própria formação acadêmica dos profissionais da Saúde. 20

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE Humanização e ensino médico Embora a PNH tenha como um dos seus eixos de implementação a inserção das diretrizes da humanização nas escolas formadoras de profissionais da área da Saúde, na prática, sua presença no ensino superior ainda é pálida e sôfrega. No ensino médico, há algum tempo, várias escolas daqui e de outras partes do mundo colocaram disciplinas de humanidades médicas nos seus currículos de graduação. As experiências são bem heterogêneas, mas é comum a dificuldade de integração dos temas humanísticos ao escopo da Medicina23. Ainda que essenciais para a boa prática médica, para muitos alunos e professores as disciplinas de humanidades médicas são tidas como prescindíveis e desinteressantes. A humanização se inscreve como um tema dentro dessas disciplinas, mas frequentemente é abordada de forma superficial e periférica. Na nossa experiência de trabalho em uma disciplina de humanidades, percebemos que os alunos desconhecem completamente a abrangência significativa da humanização nas práticas de saúde. Ao final das discussões sobre o tema, mostram-se bastante surpresos ao descobrir que se trata de algo bem mais complexo e bem mais diretamente ligado ao exercício da Medicina do que as ideias de “ser bonzinho”, “ser educado” e “agradar ao paciente” que trazem nas suas associações ao tema e traduzem preconceito e descaso com o que mal conhecem. Por outro lado, embora muitos hospitais-escola tenham Comitês de Humanização, o tema ainda é relativamente recente no cotidiano da maioria das práticas de atenção e ensino15. Sobre esta questão, no Seminário Internacional de Gestão – Mostra SES-SP de 2008, uma pesquisa realizada com residentes do primeiro e último ano da Residência Médica do Hospital Heliópolis da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo24 – para a qual convergem alunos formados em diferentes escolas do estado – revelou dados curiosos. Na entrada à Residência, os médicos apresentavam vaga noção do que seria humanização, considerando-a mais focada na qualidade da relação médico-paciente. Na saída da Residência, a maioria deles apresentou maior falta de informação e de interesse pelo assunto, inclusive considerando que a humanização tem menos a ver com o seu trabalho e 21

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE mais com o serviço de voluntários, a administração hospitalar, os psicólogos e assistentes sociais. Esses achados corroboram nossas observações tanto no que se refere à timidez com que o tema está inscrito na formação médica, quanto ao fato de que ainda é prevalente nos hospitais a ideia da humanização voltada para ações pontuais que amenizam as tensões cotidianas da vida intra-hospitalar. Outra observação importante é que além de não ter havido acréscimo no seu aprendizado ao longo da Residência, houve uma distorção do que trata a humanização e a sua importância no trabalho médico. Estudos que vão ao encontro da compreensão do papel da tecnologia e das mudanças sociais do trabalho médico11, ou do atendimento hospitalar 15 mostram que as transformações tecnológicas da Medicina e o modo como se organiza hoje o trabalho médico não favorecem o discurso e a prática da humanização. A própria mudança do PNHAH para a PNH (que aumenta o campo iluminado da humanização, mantendo foco nas relações intersubjetivas, mas acentuando a necessidade de mudar processos de gestão e organização do trabalho na área da Saúde) tem como base a realidade descrita nesses e noutros trabalhos. Parece fundamental que o ensino da humanização na formação médica deve partir da conscientização do tema em todos os âmbitos nos quais se dá o aprendizado. É preciso que os hospitais-escola desenvolvam a PNH no seu dia-a-dia, ao mesmo tempo em que as disciplinas de humanidades curriculares trabalhem seus conteúdos com os alunos, em um verdadeiro movimento de integração serviço-escola. Outro aspecto fundamental para o desenvolvimento da humanização no ensino médico é a inclusão dos seus princípios e diretrizes na gestão educacional, e a presença de espaços de construção de subjetividade, escuta e exercício de reflexão sobre a vida de estudante e de médico, como se observa nos programas de tutoria25. Na condição de espaços nos quais se cultiva o vínculo, o respeito à diferença de opinião, a construção coletiva de ideias e juízos sobre os mais diversos temas do cotidiano médico, os programas de tutoria são locus privilegiados para o cultivo da humanização no ensino médico. Cenário que abriga histórias de vida, vivências comuns ao estudante de Medicina, 22

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE situações que podem estar na frente ou atrás dos panos e que podem e devem ser conscientemente abordadas, trocando o cinismo pela ética. Do caminho percorrido ao que ainda temos que percorrer... No tempo em que na Medicina havia poucos recursos para o diagnóstico e tratamento, a presença do médico ao lado do paciente, observando-o minuciosamente, acompanhando sua evolução, ampliando seu conhecimento acerca da sua vida e hábitos, eram atitudes necessárias para o próprio exercício da profissão11. Essa atitude, mais próxima ao que hoje se postula para a humanização das práticas, não era algo da ordem do amor ao próximo, como, ingenuamente, uma certa visão romântica tende a insinuar. Vários relatos da história da Medicina mostram o grande interesse científico dos médicos na busca de soluções para os males do corpo, alguns levados pelo altruísmo, outros pela vaidade26. Durante muito tempo, a proximidade com o paciente era quase um imperativo técnico para o exercício da boa Medicina11. As mudanças sociais e culturais que atravessaram os tempos desde essa época transformaram a face da Medicina e das práticas de saúde, chegando ao contexto que discutimos neste artigo e suas implicações no surgimento da humanização na Saúde. Começando por ações isoladas, pontuais, amadoras, a humanização foi desenvolvendo conceitos e tecnologias para sua aplicação tanto no campo das relações profissionais-pacientes, quanto no campo da gestão, chegando à forma de política pública na Saúde. Entretanto, a falta de compreensão mais profunda da dimensão psicossocial que envolve os processos saúde-doença, a falta de compromisso com o resultado do trabalho, a falta de decisões compartilhadas com pacientes, de projetos assistenciais discutidos em equipe multidisciplinar, e mesmo de gestão participativa nos serviços de Saúde, tornam a humanização do cuidado um projeto ideal ainda bem distante da realidade dos serviços de Saúde. Trabalhamos durante vários anos junto aos hospitais públicos da Secretaria de Estado da Saúde coordenando a Área de Humanização e pudemos observar que além desses problemas estruturais referentes principalmente à gestão dos serviços, há um outro lado do problema que, menos 23

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE evidente e mais entranhado na cultura dos serviços, também dificulta muito as mudanças de comportamento que a humanização advoga. Trata-se do que cada profissional espera da sua profissão. Para muitos, o trabalho é o dever a ser cumprido para dar direito ao salário. Para outros é também caminho para a satisfação pessoal, a superação de desafios, o prazer de ser alguém que faz diferença na vida dos outros, e na própria vida. De acordo com nossa experiência e ponto de vista, a humanização só terá assegurado seu lugar na relação do profissional com o paciente quando se mostrar indispensável para os bons resultados que o profissional deseja de si mesmo no seu trabalho27. Para isso, há que se provocar (se é que isso é possível) uma descoberta fundamental na vida dos profissionais de Saúde: a recuperação do desejo e do prazer de cuidar, algo que, de tão distante dos valores culturais que predominam na contemporaneidade, parece irremediavelmente perdido, mas quem sabe... Aí então, a necessidade de bem cuidar será sentida como uma disposição que pode mover o desejo de aprender um outro jeito de ser e fazer o encontro clínico no campo intersubjetivo e, mais além deste, realizar a humanização em toda sua amplitude. Referências Bibliográficas 1. ANDERSON, P. As Origens da Pós-Modernidade, Rio de Janeiro, Zahar, 1999. 2. LYOTARD, J.F. A condição pós-moderna, Rio de Janeiro, Editora José Olympio, 2002. 3. LIPOVETSKY, G. Os tempos hipermodernos, São Paulo, Barcarolla, 2004. 4. AUGÉ, M. Não Lugares – Introdução a uma antropologia da supermodernidade, Campinas, Papirus, 2005. 5. BIRMAN, J. Mal Estar na Atualidade, Rio de Janeiro, Civilização Brasileira, 2001. 6. COSTA, J.F. O vestígio e a aura – Corpo e consumismo na moral do espetáculo, Rio de Janeiro, Garamond, 2004. 7. SCHRAMM, F R , REGO, S T A, BRAZ, M , PALÁCIOS, M Bioética, Riscos e Proteção. Rio de Janeiro, Editora UFRJ - Editora Fiocruz, 2005. 24

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE 8. REIS, A. O. A. ; MARAZINA, I. ; GALLO, P.R. A Humanização na Saúde como instancia libertadora. Saúde e Sociedade, 2004, p. 36-43. 9. DINIZ, C.S.G. Humanização da assistência ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento, Ciência e Saúde Coletiva, 2005 vol. 10 n.3, pp.627-637. 10. DESLANDES, S. F. Humanização, revisitando o conceito a partir das contribuições da sociologia médica, in Humanização dos Cuidados em Saúde, Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 2006. 11. SCHRAIBER, L. B. No encontro da técnica com a Ética: o exercício de julgar e decidir no cotidiano do trabalho em Medicina. Interface – Comunic. Saúde, Educ., 1997 v.1, n.1. 12. NOGARE, P.D. Humanismo e anti-humanismo: introdução à antropologia filosófica. Rio de Janeiro: Vozes, 1977. 13. VOLICH, R M Entre uma angústia a outra..., Boletim de Novidades Pulsional, São Paulo, 1995 n.80 pp. 37-45. 14. FOUCAULT, M Microfísica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 1986 15. SÁ, M. C. Em busca de uma porta de saída: os destinos da solidariedade, da cooperação e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergência (Tese), São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 2005. 16. HUMANIZASUS: Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2004. 17. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Gestão participativa e co-gestão, Brasília, 2004, [capturado 24 jun. 2008] Disponível em: http://dtr2001.saude.gov. br/editora/produtos/impressos/folheto/04_1164_FL.pdf 18. MARTINEZ, M. C. Relação entre satisfação com aspectos psicossociais e saúde dos trabalhadores. Rev. Saúde Pública, 2004, v. 1, n. 38, p. 55-61. 19. MINISTÉRIO DA SAÚDE – A educação permanente entra na roda: pólos de educação permanente em saúde, Brasília, 2005, [capturado 24 jun. 2008] Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/educacao_permanente_entra_na_roda.pdf 20. AYRES, J.R. Cuidado: tecnologia ou sabedoria prática, Rev Saúde e Sociedade, 2000, n.6, vol.4. 21. FREUD, S. Introdução ao Narcisismo, Edição Standard Brasileira, Vol. 25

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE XIV, Rio de Janeiro, Imago. 22. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Cartilha dos direitos dos usuários da saúde, Brasília, 2006, [capturado 24 jun. 2008] Disponível em: http://www.conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/cartaaosusuarios01.pdf 23. RIOS, I. C., LOPES JUNIOR, A., KAUFMAN, A., VIEIRA, J. E., SCANAVINO, M. T., OLIVEIRA, R. A. A Integração das Disciplinas de Humanidades Médicas na Faculdade de Medicina da USP – Um Caminho para o Ensino. Rev. Bras. Educ. Méd., v.32, n.1, 2008. 24. MORI, G., ABRAMOVICH, I., MONTEIRO, P. Mudança na ótica e na ética das relações durante a Residência Médica sobre a humanização em saúde, 2007, [capturado 24 jun. 2008] Disponível em: http://sistema.saude.sp.gov.br/eventos/Palestras/28-11-2007%20-%20 Mostra%20SES/Comunicacoes%20Orais/5_Humanizacao%20nos%20Servicos%20de%20Saude/Glenda_Garrafa_Mori.pdf 25. BELLODI, P. L., MARTINS, M. A. Tutoria - Mentoring na formação médica, São Paulo, Ed. Casa do Psicólogo, 2005 26. THORWALD, J. O século dos cirurgiões, São Paulo, Ed. Hemus, 2005 27. RIOS, I. C. Ser e fazer diferente... É possível provocar o desejo? Rev. Interface, Comunic Saúde Educ, 2007, v.11 n.26. 26

CAPÍTULO II VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃO

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃO A capacidade de ver José Saramago, em seu “Ensaio sobre a cegueira” (p. 10) retira do Livro dos Conselhos a epígrafe1: “Se podes olhar, vê. Se podes ver, repara”. E nos faz mergulhar numa história fantástica na qual uma misteriosa epidemia de cegueira branca acomete as pessoas de um país e, à medida que cada vez mais pessoas não podem ver o mundo, preocupadas consigo mesmas e sua sobrevivência individual, destroem-se as bases da organização social vigente e se instala um estado de coisas em que domina o espírito do “salve-se-quem-puder”, a “lei do mais forte”, o individualismo, a ganância, o colapso de valores humanistas. O resultado é uma sociedade caótica, destrutiva e suicida. Os personagens que conseguem manter princípios éticos e ações solidárias, sustentando uma organização coletiva baseada no respeito e cooperação, são os que escapam de ser tragados pela violência de uma multidão cega, potencialmente assassina, que percebe os outros como inimigos. O autor tece uma analogia entre a perda da visão e a progressiva perda da humanidade decorrente do egoísmo de quem não consegue enxergar o mundo como um lugar a ser compartilhado por todos, mas um lugar hostil que se presta a prover necessidades particulares. Qualquer semelhança com situações das sociedades contemporâneas certamente não é mera coincidência. Saramago escreveu esse romance com clara intenção de fazer uma contundente crítica à dissolução de valores éticos e alertar sobre a decadência humana e social que acomete a sociedade quando esses valores entram em crise. Por isso, a epígrafe nos precipita à responsabilidade: se podemos ver o que está acontecendo, devemos buscar a reparação. Ver, conhecer, refletir sobre si mesmo, os outros e as situações que nos envolvem em contexto particular e coletivo. É o princípio da ética, da cidadania, da humanização. Princípio que emerge da concepção de homem comum no lugar social e tempo histórico da modernidade. Podemos dizer que a noção de cidadania2 que temos hoje (um sistema de direitos e deveres que se aplicam a todos os membros de uma sociedade) é uma evolução cujo ponto 28

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃO de partida foram as modificações econômicas, políticas e sociais que se iniciaram a partir do século XVI. O mercantilismo e a criação de bases para o desenvolvimento do capitalismo3,4,5 iniciante exigiu uma sociedade organizada sob o esquema político representado pela figura do Estado, cuja consolidação se deu, principalmente, através da modificação do conceito do lugar do homem comum na sociedade. Cada indivíduo passou a ser importante porque o Estado construiu seus alicerces na coletividade. Nas sociedades capitalistas, o homem comum é chamado de cidadão e ocupa um lugar estratégico na sua constituição, dinâmica e sobrevivência, e as instituições surgem como dispositivos de ação para a organização da sociedade e manutenção da ordem. Nesse contexto, a vida como valor máximo do ser humano passa a ter uma importância particular, quando a esse valor supostamente natural agregam-se outros que permitem o uso das práticas de saúde como estratégia de ação sobre a população para, através da promoção da saúde e da reprodução, manter-se a vida, a saúde da força de trabalho e na contemporaneidade, o consumo. Entretanto, nessa configuração da sociedade em que todos são ditos cidadãos – teoricamente com direitos iguais (inclusive de acesso a bens), mas que na lógica capitalista não estão ao alcance de todos – não se mantém a ordem das coisas sem que opere a violência3,6, nos seus mais diversos matizes. A violência7 aparece como problema histórico e social em todas as sociedades, e nas sociedades da modernidade aparece como instrumento de organização e dominação. A violência revela estruturas de dominação de classes, grupos, indivíduos, etnias, faixas etárias, gêneros, nações e surge como resultado de tensões entre os que querem manter certos lugares e privilégios e os que se rebelam contra eles, não necessariamente por sede de justiça, mas muitas vezes apenas por fome de poder... Na nossa sociedade, a violência8 se revela estrutural ante a desigualdade social e a incapacidade do Estado de suprir as necessidades de toda população, criando um contingente de excluídos que não tem meios para exercer seus direitos e deveres cidadãos. A exclusão social não é só uma questão de pobreza, mas principalmente de ausência de poder público e 29

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃO sua substituição por um poder paralelo, marginal e violento cujas regras não respeitam as leis do coletivo, porque nesses espaços de não-governo instauram-se domínios que governam com regras particulares. Vivemos em uma sociedade violenta9: em 2006, as causas externas foram a terceira causa de morte na população brasileira, sendo que entre essas, os homicídios ocuparam o primeiro lugar. Não se tratam só dos atos de brutalidade criminosos (que já são bastante altos), o que cada vez mais chama a atenção é a prevalência de um modo subjetivo de lidar com situações cotidianas e resolver conflitos pelo uso da violência. Na contemporaneidade10, o individualismo e a desigualdade relativos ao modo capitalista de organização social, a deterioração e descrença nas instituições, as rupturas na malha de apoio social e a banalização da violência pela mídia tornam o viver violento um modo de estar no mundo quase aceitável, uma vez que a essas situações agregam-se valores que alimentam tal comportamento: - A competitividade extrema que coloca o outro no lugar do inimigo em potencial e não como parceiro; - O culto ao machismo e à força bruta como expressão de poder e virilidade; - A adoção de figuras sociais de exuberante comportamento narcísico como modelos identificatórios; - A capacidade de consumo como valor maior que a capacidade ética na construção da identidade pessoal; - A busca do prazer fácil e imediato; - A velocidade e superficialidade dos contatos interpessoais, valendo mais a quantidade e o valor instrumental das relações, que a qualidade do encontro; - A desqualificação de outros modos de pensar a existência humana (senso comum, Religião, Filosofia, Arte e Ciência) em favor do limitado discurso da ciência positivista; - A desvalorização da vida, a coisificação das pessoas; - A medicalização, ou a transformação do mal-estar existencial (não mais representado em outros campos do saber) em vago e doloroso malestar, vagando pelo corpo. 30

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃO Fatores psíquicos individuais11 também contribuem para o comportamento violento, entretanto cabe lembrar que tais fatores são constitutivamente dependentes da cultura. Estudo de Vethencourt11 com jovens delinquentes pobres da Venezuela revelou, em suas histórias de vida, crianças que cresceram em ambiente pobre material e afetivamente, em meio a situações de violência e ausência de expectativas de realização de projetos pessoais. Tais jovens apresentavam desestruturação sutil da personalidade, desorganização do comportamento em relação a valores socialmente aceitos, regressão e reativação de núcleos de violência narcísicos, perda do autocontrole pela estigmatização, recrudescimento da raiva contra o outro e contra o próprio grupo. Enfim, em uma visão macroscópica, a violência é um problema social, histórico e cultural que decorre de relações sociais marcadas por contradições e diferentes formas de dominação, presente em todas as sociedades, em tonalidades e graus de aceitação variáveis. O comportamento violento é instrumental, latente nos valores culturais vigentes, e manifesto no modo de ser cotidiano das pessoas. A opinião pública condena a violência, mas admite situações em que é aceitável, protegida e mesmo naturalizada. Instituições respeitáveis como a família (no que tange à violência doméstica), a escola, as empresas, o hospital, nos seus bastidores “podem” se amparar em ideologias que sustentam o uso da violência como meio. Aproximando nossa lente para o campo das subjetividades7, a violência se apresenta como um modo de relação humana, um comportamento que se molda dentro da cultura e dos valores reproduzidos nas instituições, começando pela família e depois avançando para outros espaços sociais. É assustador, mas, nesta sociedade, com frequência, dependendo do momento ou situação estaremos correndo o risco de sermos vítimas ou algozes. O território da cegueira branca... Nas instituições, a violência decorre da cultura geral de violência de que falávamos e da organização visando a manutenção da ordem que consolida lugares de poder e controle dos sujeitos. Sobre a instituição12 devemos lembrar que ela é condição básica 31

VIOLÊNCIA E HUMANIZAÇÃO do desenvolvimento humano. Produto das interações humanas. Nascemos numa família, crescemos construindo nossa identidade nos grupos que participamos, seja a escola, a religião, o trabalho, a tribo. Portanto, sempre estaremos ligados uns aos outros em graus variáveis. A questão, portanto, não é crucificar a instituição, mas perceber suas várias finalidades, pensálas e transformá-las a partir de valores éticos revigorados. Na dinâmica institucional12, o modo de relação que está na base de qualquer tipo de violência, a relação de domínio e submissão, também se apresenta no que chama de violência institucional na Saúde. Segundo Foucault, a violência institucional3 historicamente se engendrou nos presídios, escolas, instituições psiquiátricas, que usavam o castigo moralmente legitimado pela sociedade. A violência institucional na área da Saúde decorre de relações sociais marcadas pela sujeição dos indivíduos. Data na transformação do hospital antigo no hospital moderno3,5, sob os então “novos” métodos organizacionais. Historicamente, foi se configurando desde o controle, a alienação e o não reconhecimento das subjetividades envolvidas nas práticas assistenciais. Na vertente da organização científica do trabalho criaram-se as castas dos que pensam e dos que obedecem, levando-se ao estado de alienação do sujeito em relação ao seu trabalho, à instituição e ao contexto social em que se inscreve a sua prática que não só torna seu trabalho mecânico e sem sentido como potencialmente violento, porque perde qualidades fundamentais para o contato técnico e sensível necessário às relações intersubjetivas na Saúde. O assim chamado institucionalismo11 resulta dessa forma de violência e faz com que a instituição de saúde passe a provocar doença ao invés do cuidado e da cura. Fatores que levam ao desenvolvimento do quadro clínico são: - Uso da disciplina e rigidez hierárquica para organização e controle do trabalho; - Supremacia do fenômeno biológico e da intervenção sobre um corpo descontextualizado de sua história; - “Dessubjetivação” das pessoas envolvidas nas práticas; -

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