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Bolivia tgc-sep2014

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Information about Bolivia tgc-sep2014
Health & Medicine

Published on September 18, 2014

Author: raft-altiplano

Source: slideshare.net

Description

Diabetes
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S. Córdova-Roca, MD, FACP Jefe Servicio de Medicina I-Cardiología Hospital de Clínicas Director ATEROMA La Paz, Bolivia Manejo de la hipertrigliceridemia en diabetes: Tienen alguna indicación los fibratos?

Riesgo Residual de ECC en Estudios Mayores con Estatinas 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; HPS, Heart Protection Study; WOSCOPS, West of Scotland Coronary Prevention Study; AFCAPS/TexCAPS, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. 14S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; 2LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; 3Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. 4HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; 5Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; 6Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. 28,0 15,9 13,2 11,8 7,9 10,9 19,0 12,3 10,2 8,7 5,5 6,8 0 10 20 30 40 4S LIPID CARE HPS WOS AFCAPS / TexCAPS Placebo Estatina  LDL N 4444 9014 4159 20,536 6595 6605 –35% –25% –28% –29% –26% –25% Secundaria Riesgo Alto Primaria Pacientes Experimentando Eventos ECC Mayores , % 4S1 LIPID2 CARE3 HPS4 WOSCOPS5 AFCAPS/ TexCAPS6 Eventos ECC ocurren en pacientes tratados con estatinas

RiesgoECV Residual22% RR 25.1 0 5 10 15 20 25 30 PlaceboSimvastatina Tasa Eventos Vasculares Mayores, % 20.232% RR 13.4 9.4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 PlaceboAtorvastatina Tasa Eventos ECV Agudos, % CARDS, Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Collins R et al. Lancet. 2003;361:2005-2016. Riesgo Residual de ECV en Pacientes con Diabetes Tratados con EstatinasHPS:Pacientescon Diabetes N = 5963CARDS N = 2838RiesgoECV Residual 78% 68%

Limitaciones de la Monoterapia con Estatina sobre Eventos ECC Trial Droga N Eventos,* n ReducciónRiesgo, %† Eventosno Evitados% GrupoControl GrupoEstatina 4SWOSCOPSCAREAFCAPSLIPID SimvastatinaPravastatinaPravastatinaLovastatinaPravastatina 30,817 2,042 1,490 26 74 HPS Simvastatina 20,586 1,212 898 26 74 PROSPER Pravastatina 5,804 356 292 19 81 ASCOT-LLA Atorvastatina 10,305 154 100 36 64 Total 67,462 3,764 2,780 27 73 Reprinted from Bays H. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2:89-105, with permissions from Future Science Group. IM no fatal y muerte ECC; AFCAPS también incluyó angina inestable †promedio evaluado

PROVE IT-TIMI 22, Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis In Myocardial Infarction 22; IDEAL, Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering; TNT, Treating to New Targets. *Media o mediana LDL-C después de tratamiento. 1Superko HR. Br J Cardiol. 2006;13:131-136; 2Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; 3Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; 4LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Riesgo Residual de ECV en Pacientes Tratados con Terapia Intensiva con Estatinas PROVE IT-TIMI 222 IDEAL3 TNT4 N LDL-C,* mg/dL 4162 SCA 8888 IAM 10,001 ECC 95 62 104 81 101 77 26,3 13,7 12,0 10,9 22,4 8,7 0 10 20 30 40 PROVE IT-TIMI 22 IDEAL TNT Terapia estandar con estatinas Terapia intensiva alta dosis estatinas Estadísticamente significante, pero clínicamente inadecuada reducción de ECV1 Pacientes Experimentando Eventos ECV Mayores , %

Disminuyendo el Riesgo Cardiovascular Residual… Terapia Combinada?

El Descenso del c LDL con Dosis Máximas de Estatinas NO Elimina el Riesgo CardiovascularEstudio TNT:Impacto de atorvastatina 80 mg frente a 10 mg EltratamientoconestatinasparadescenderdeformaintensivaelcLDLsóloreduceelriesgorelativoCVun22%adicional LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352;1425-35

Estatina más Ezetimiba % reducción LDLDosis diaria 0 10 20 30 40 50 60 70 80Estatina+ IACEstatina757065605550454035302520151050 % reducción LDL Dosis diaria (mg) Estatina 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Ann Intern Med 2009;151:622-630

Ann Intern Med 2009;151:622-630La combinación Estatina –Ezetimibademostró ser más efectiva disminuyendo el c LDL, en relación a la monoterapiade Estatinas a dosis altas.

Los TGs son un Factor que Contribuye de Forma Importante al Riesgo ResidualEstudio PROVE IT-TIMI 22: A pesar de alcanzar un c-LDL < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) con estatinas a dosis altas, los pacientes con TG ≥ 200 mg/dL(2,3 mmol/L) mostraron un incremento del 56% del riesgo de muerte, IM o SCA Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30.

El C-HDL es un Factor que Contribuye de Forma Importante al Riesgo Residual Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-10. EstudioTNT: ElíndicedeepisodiosCVaumentóenun63%enelquintildec-HDLmásbajoencomparaciónconelmásalto(HR:0.61,IC95%:0.38- 0.97),inclusoenpacientesconnivelesbajosdec-LDL(<70mg/dLo1.8mmol/L)

Ballantyne CM. et al. Prev Cardiol. 2001;4:65–72. Copyright © 2002 by Le Jacq Communications Inc. Reproduced with permission of Blackwell Publishing Ltd. 0 5 10 15 20 25 30 35 Eventos coronarios (%) HDL-C (mg/dL) ≥52 ≥43 Estatina Placebo ≤38 ≥39 <39 >44 <33 <43 ≥40 ≤34 4S LIPID CARE WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Estatinas: la Disminución del Riesgo Coronario es Limitada Cuando el cHDL es Bajo Las estatinas son eficaces para prevenir la ECC, pero NO suprimen el riesgo asociado al cHDL bajo

Riesgo Residual Lipídico Del riesgo vascular residual al riesgo residual lipídico Análisis post-hocde los estudios de intervención con estatinasmuestran un menor beneficio en pacientes con: -c HDL bajo(4S, LIPID, CARE, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS,HPS, TNT) -TGsaumentados(HPS) -Síndrome metabólico (WOSCOPS) -Diabetes(ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA) ¿Qué tienen en común estos pacientes que no logran la “óptima” prevención cardiovascular? LasestatinasmodulanelriesgodependientedelC-LDL,peroNOelrelacionadoconotroscomponenteslipídicosderiesgovascularDislipemiaaterogénica característica de los pacientes con SM, prediabetesy diabetes -c-HDL bajo-Hipertrigliceridemia-Predominio de partículas LDL pequeñas y densas

El Tratamiento con Estatinas Aborda de Forma Incompleta el Riesgo Vascular Atribuible a Niveles Elevados de TG y Niveles Bajos de cHDL Es frecuente encontrar un nivel elevado de TG (>150 mg/dL), hasta en el 50% de los adultos con ECV previa1 Dos tercios de los pacientes con CI o equivalente de riesgo tratados con estatinas y c-LDL controlado tienen niveles bajos de c-HDL, una característica que sigue siendo prevalente a pesar de conseguir los objetivos de c-LDL (< 70 mg/dL)2 Cuando se comparan los datos del estudio NHANES II (1976-1980) con los del estudio NHANES 1999-20063: -La prevalencia de concentraciones anormales de c-LDL disminuyeron en un 7,2%. -Mientras que la prevalencia combinada de concentraciones anormales de TG y c-HDL se dobló, y la prevalencia concentraciones anormales de TG se triplicó. 1. Ninomiya JK, et al.Circulation. 2004;109:42-6. 2. Alsheikh-Alli A, et al.Am J Cardiol. 2007;100:1499-501. 3. Cohen JD, et al.Circulation. 2008;118(18Suppl):Abstract 1189

Gemfibrozil Reduce Tasas de Eventos ECC en Pacientes con Niveles TG Altos y Relación LDL/HDL 3,2% 3,5% 4,1% 13,0% 3,9% 2,4% 2,5% 3,9% 0,0% 2,5% 5,0% 7,5% 10,0% 12,5% 15,0% Placebo Gemfibrozil LDL/HDL ≤ 5 LDL/HDL > 5 TG ≤ 204 TG > 204 TG ≤ 204 TG > 204 71% Reducción P < 0.005 Incidencia de Eventos Cardiacos por 5 Años (%) HHS-Manninen V, et al. Circulation. 1992;85:37-45. TG están en mg/dL.4,081 hombres, 40-55 años

Reducción Riesgo ECV con Gemfibrozil en Diabéticos Comparado con No Diabéticos Rubins HB, et al. Arch Intern Med. 2002;162:2597-2604. (40%) (35%) (30%) (25%) (20%) (15%) (10%) (5%) 0% Cambio Tasa Acumulativa Eventos Punto FinalCombinado (45%) (18%) (21%) (10%) (3%) DM P =.67 P =.88 P =.09 P =.07 (22%) P =.17 (32%) (40%) (41%) P=.004 P=.046 P =.02 P =.26 No DM IM No Fatal Muerte ECC Stroke 2,531 hombres < 74 años con ECC

Efectos del Fenofibrato sobre Resultados Cardiovasculares en Pacientes con Diabetes Keech A, et al. Lancet. 2005;366:1849-1861. 5,9 4,2 1,9 13,9 5,2 3,2 2,2 7,4 5,9 12,5 0 2 4 6 8 10 12 14 IM No Fatal Nonfatal MI Muerte ECC Total ECV Coronario Tasa de Eventos (%) 11% Reducción P=.16 24% Reducción P=.01 11% Reducción P=.035 21% Reducción P=.003 Eventos ECC * (Punto finalPrimario) IM No fatal Total Eventos ECV† (PF Secundario) Revascularización Coronaria Muerte ECC 19% Incremento P=.22 Placebo Fenofibrato * IM No fatal y muerte ECC † Eventos ECC, stroke, muerte ECV, revascularizaciones

Estudio (Droga) Punto final primario: Cohorte entera (valor p) Subgrupo Lípidos. Criterios Punto final primario: Subgrupo HHS(Gemfibrozilo) -34 % (0.02) TG >200 mg/dL LDL-HDL > 5.0 -71.0 % BIP(Bezafibrato) -7.3 % (0.34) TG >200 mg/dL -39.5 % FIELD(Fenofibrato) -11 % (0.16) TG >204 mg/dL c-HDL <42 mg/dL -27.0 % ACCORD(Fenofibrato) -8 % (0.32) TG >204 mg/dL c-HDL <34 mg/dL -31.0 % Comparación de Estudios con Fibratos ACCORD study group, NEJM, 14 marzo 2010

Estatinas en Pacientes con DiabetesEstudioEstatinaRR (%) RRR (%) RRA (%) Reduccion LDLc4S-DMS40 mg vs Pl85.7 a 43.7 50 42.5 36 % ASPENA10 mg vs Pl 39.5 a 24.5 34 12.7 29 % HPS-DMS40 mg vs Pl43.8 a 36.3 17 7.5 31 % CARE-DMP40 mg vs Pl40.8 a 35.4 13 5.4 27 % TNT-DMA80 mg vs 10 26.3 a 21.6 18 4.7 22 % HPS-DMS40 mg vs Pl17.5 a 11.5 34 6.0 31 % CARDSA10 mg vs Pl11.5 a 7.5 35 4.0 40 % ASPENA10 mg vs Pl9.8 a 7.9 19 1.9 30 % ASCOT (LLA)A10 mg vs Pl11.1 a 10.2 8 0.9 34 % Adaptado de ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.

Resultados con Fibratos en Morbimortalidad CV Revisión Sistemática y Meta-análisis Macroangiopatía: -10 % accidentes CV totales -13 % accidentes coronarios totales -19 % accidentes coronarios no fatales Microangiopatía: -14 % progresión albuminuria -37 % retinopatía JunM et al. Lancet, 2010; 375: 1875-84

La terapia con fibratosno reduce la mortalidad pero puede reducir los eventos coronarios no fatales en pacientes con riesgo de enfermedad CV, incluyendo aquellos con DM 2. El estudio ACCORD mostró que la combinación de simvastatina a dosis baja y fenofibrato es bien tolerada, y es potencialmente cardioprotectora en pacientes con dislipidemia “mixta” aterogénica.

CONCLUSIONES Los pacientescon diabetes tipo2 e insuficienciarenal moderadase beneficiandel fenofibratoa largo plazo,sin excesoen la seguridadrelacionadaa la drogacomparadocon aquellossin o con insuficienciarenal moderada. El tratamientocon fenofibratono deberáestarcontraindicadoen insuficienciarenal moderada, sugiriendoquelasguíasactualespuedenser demasiadorestrictivas. Diabetes Care 2012;35:218–225

Estudios de Fibratos: Efectos sobre Eventos Cardiacos Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:1237-1245. | Manninen V et al. Circulation 1992;85:37-45. | BIP Study Group. Circulation 2000;102:21-27. | Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418. * Análisis post hoc de subgrupo con TG >200 mg/dL y HDL-C <42 mg/dL. ** Análisis post hoc de subgrupo con TG 200 mg/dL y HDL-C <35 mg/dL. *** Diferencia entre placebo y Rx para punto final primario era estadísticamente significativo (p < 0.05). 0 5 10 15 20 25 30 % Muerte ECC/IM No Fatal Rx Placebo 2.7 4.1*** 2.7 8.0 13.6 15.0 13.0 22.3 17.3 21.7*** 66% 34% 9% 42% 22% Prevención Primaria Prevención Secundaria HHS HHS (Post Hoc)* BIP BIP (Post Hoc)** VA-HIT Muertes 2.2 2.1 10.4 9.9 15.7 17.4

Loscambiosenelestilodevidapuedenserdifícilesdemantener,porloquelasguíasproponencadavezmáselempleodeotrosfármacoshipolipemiantesjuntoconlasestatinasenladislipemia

2008 ADADM2 –Es deseable alcanzar una concentración de triglicéridos < 150 mg/dL (1.7 mmol/L) y colesterol HDL > 40 mg/dl (1.0 mmol/L) en varones y > 50 mg/dL (1.3 mmol/L) en mujeres. Sin embargo, el tratamiento con una estatina dirigido a controlar el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida1. –El tratamiento combinado con una estatina y un fibrato, o una estatina y niacina, puede ser eficaz en el tratamiento de las tres fracciones lipídicas, pero esta combinación se asocia a un mayor riesgo de elevación de las transaminasas, miositis o rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiolisis es mayor con dosis más altas de estatinas y con insuficiencia renal, y parece ser menor cuando las estatinas se combinan con fenofibrato de gemfibrocilo. Varios estudios en curso podrán proporcionar los datos necesarios sobre los efectos del tratamiento combinado en los resultados cardiovasculares1. NICE 2010DM2 –Prescribir un fibrato (fenofibrato como primera línea) si los TG se mantienen por encima de 4.5 mmol/L (400 mg/dL) a pesar del tratamiento de otras causas2. –Si el riesgo cardiovascular es alto(como suele serlo en personas con diabetes de tipo 2), valorar la adición de un fibrato al tratamiento con estatinas si las concentraciones de TG se mantienen entre 2.3-4.5 mmol/L (200-400 mg/dL) a pesar del tratamiento con estatinas2. 1 Diabetes Care 2008; 31(Suppl. 1): S12-S54 Diabetes Care 2010:33(suppl 1 ):S11-S61 2 http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&0=40754 Las Guías reconocen cada vez más la importancia del tratamiento de la dislipidemia aterogénica

Guías Europeas 2011 Incremento progresivo en la intensidad del tratamiento

Dislipidemia Aterogénica … así como la necesidad de emplear —frecuentemente— tratamiento combinado para abordar correctamente la corrección del perfil lipídico en su totalidad.

Las evidencias clínicas demuestran que la dislipidemia aterogénica es un importante factor de riesgo cardiovascular. El riesgo atribuible a la dislipidemia aterogénica es independiente, y adicional, al relacionado con el colesterol LDL (c-LDL). La dislipidemia aterogénica se encuentra asociada a una carga de riesgo CV similar a la que se asocia en la hipercolesterolemiaaislada. La presencia de dislipidemia aterogénica aumenta el riesgo CV incluso con c-LDL normal. El aumento del riesgo CV en el paciente con dislipidemia aterogénica se encuentra asociado al aumento de triglicéridos. El aumento del riesgo CV en el paciente con dislipidemia aterogénica se encuentra asociado a la disminución del c-HDL. Dislipidemia Aterogénica: Acuerdos

La dislipidemia aterogénica es una alteración lipoproteíca asociada a un riesgo cardiovascular elevado y caracterizada por la asociación de: a) colesterol HDL bajo; b) triglicéridos elevados, y c) alta proporción de partículas LDL pequeñas y densas. Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 Este riesgo cardiovascular está presente incluso en individuos con colesterol LDL « normal». La dislipidemia aterogénica es un fenotipo lipoproteíco muy frecuente. El colesterol HDL bajo se considera un predictor independiente de enfermedad cardiovascular. El papel de los triglicéridos como factor de riesgo es dependiente de la concentración de colesterol HDL. Se asocia con la obesidad y con la resistencia a la insulina, y es la alteración lipídica característica del síndrome metabólico y de la diabetes tipo 2. 1 3 2

Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 Para diagnosticar la dislipidemia aterogénica sería suficiente medir el colesterol HDL y los triglicéridos. En presencia de dislipidemia aterogénica, los objetivos primarios de control son el colesterol LDL, el colesterol no HDL y el control global del perfil lipídico. La cintura hipertrigliceridémicaayuda a identificara los sujetos con dislipidemia aterogénica. En pacientes con alto riesgo, los objetivos terapéuticos secundarios son: triglicéridos <150 mg/dL y colesterol HDL >40 mg/dL (varón) y >50 mg/dL (mujer). Hiperinsulinemia C-LDL pequeñodenso apoBelevado Triada metabólica aterogénica 5 4

Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 La periodicidad de control y seguimiento de los pacientes con dislipidemia aterogénica tratados para reducir sus componentes debe ser similar a cuando intentamos controlar el colesterol LDL Existe una amplia evidencia científica sobre el beneficio de tratar la dislipidemia aterogénica en la prevención de la enfermedad CV. En un paciente con un colesterol LDL algo elevado, déficit de colesterol HDL y triglicéridos altos el tratamiento de primera elección es una estatina. Las modificacionesdel estilo de vida, incluyendo la dieta y la actividad física, son una estrategia fundamental. Con frecuencia el tratamiento hipolipemiante combinado. En este tipo de pacientes en los que no se logra el control global del perfillipídico con una estatina, la asociación de estatina-fibratoes una buena opción terapéutica. 8 7 6

Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 El fenofibrato es el fibrato de elección para su asociación con estatinas. Los fibratos actúan sobre el colesterol HDL y los triglicéridos, en general son bien tolerados y sus efectos secundarios poco frecuentes. El ácido nicotínico aumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicéridos, pero sus frecuentes efectos secundarios limitan su uso. El gemfibroziloes el fibratocon mayor potencial de interacciones y su asociación con estatinas se considera contraindicada. 9 10

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