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Bolivia atp4-riesgo cv-2014

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Information about Bolivia atp4-riesgo cv-2014

Published on September 18, 2014

Author: raft-altiplano

Source: slideshare.net

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19 febrero 2014 Cómo Evaluar el Riesgo Cardiovascular y ATP 4 Dr. Samuel Córdova Roca FACP Jefe Servicio Medicina I-Cardiología Director ATEROMA La Paz-Bolivia

El Impacto Clínico de la Diabetes Mellitus Diabetes La causa líder de nuevos casos de ERET 2 a 4 veces incremento en mortalidad CV La causa líder de nuevos casos de ceguera en adultos La causa líder de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores

Enfermedad coronaria ACV Amputaciones Otras 75% 5% 20% Causas de Muerte de los Pacientes con Diabetes

Es la probabilidad de que un individuo presente un evento CV durante un determinado periodo de tiempo Riesgo Cardiovascular Global

Contando los factores de riesgo que el paciente posee, y clasificándolo en una categoría de riesgo de acuerdo a criterios previamente establecidos No diabetes y sin factoresde riesgo Diabetes y 0-1 factoresde riesgo Diabetes y >1 factor de riesgo Cómo Determinar el Riesgo CV Global

Haciendo una estimacion cuantitativa del riesgo cardiovascular a partir de ecuaciones derivadas en grandes estudios de cohorte: “calculadoras de riesgo” Framingham risk score PROCAM risk score UKPDS risk score Reynolds risk score Todas tienen aplicacion de computador de interface “amable” Diabetes PhD Cómo Determinar el Riesgo CV Global SCORE

Factores de Riesgo TradicionalesModelo de Riesgo Framingham Modelo de Predicción Factores de Riesgo Multivariable FraminghamC-HDLColesterolo C-LDLPresión ArterialDiabetesFumar Wilson P y col. Circulation1998; 97: 1837-47EdadTotalPuntosRiesgo10-a PuntosRiesgo10-a<0<1%118% 01%1210% 11%1312% 21%1416% 31%1520% 41%1625% 52%1730% 62% 73% 84% 95% 106% JAMA. 2001;285:2486-2497.

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. Evaluando Riesgo de ECC en Hombres Paso 1: Edad AñosPuntos 20-34-9 35-39-4 40-440 45-493 50-546 55-598 60-6410 65-6911 70-7412 75-7913 Paso 2: Colesterol total CT PuntosPuntosPuntosPuntos Puntos(mg/dL) Edad 20-39años 40-49 50-5960-69 70-79 <16000000 160-19943210 200-23975310 240-27996421 280118531 HDL-C(mg/dL)Puntos 60-1 50-590 40-491 <402 Paso 3: HDL-Colesterol PASPuntosPuntos(mm Hg)No tratadaSi Tratada <12000 120-12901 130-13912 140-15912 16023 Paso 4: Presión arterial sistólica Paso 5: Estado de fumador PuntosPuntosPuntosPuntosPuntosEdad 20-39Edad 40-49Edad 50-59Edad 60-69Edad 70-79 No fumador00000 Fumador85311 Edad Colesterol total HDL-colesterol PAS Fumador Total puntos Paso 6: Suma de Puntos Total PuntosRiesgo 10-a Puntos Riesgo 10-a <0<1%118% 01%1210% 11%1312% 21%1416% 31%1520% 41%1625% 52%1730% 62% 73% 84% 95% 106% Paso 7: Riesgo de ECCATP III Framingham Risk Scoring

Riesgo a 10 años de ECV Fatal en Población de Alto y Bajo Riesgo de ECV Eur Heart J2003; 24: 987-1003 Systematic COronary Risk Evaluation:

Herramientas para Estratificación de Riesgo Primario Guías NCEP ATP III Clasifica a las personas en riesgo bajo, intermedio y alto Uso del Score de Riesgo de Framingham(SRF)

Problemas con el SRF El 75 % de las personas tienen riesgo bajo a intermedio El 60 % de los eventos cardiacos ocurren en estos grupos de riesgo Berry JD et al. Circulation 2009; 119: 382-389

Pacientes de Riesgo Intermedio: Un Desafío Futuro Bajo o moderado Prevalencia 77.6 % Alto P 7.5 % Intermedio Prevalencia 15 % Riesgo alto: R >20%en 10 años Riesgo promedio de Evento Coronario Agudo 32% en 10 años Riesgo intermedio: 10-20%en 10 años Riesgo promedio de Evento Coronario Agudo 14.8% en 10 años Riesgo bajo: <10%en 10 años Riesgo promedio de Evento Coronario Agudo 2.7% en 10 añosRiesgoRiesgo LATENTERiesgo MUY ALTO Diabetes y 0-1 FR Diabetes y >1 FR Diabetes y ECV

…la diabetes es siempreun equivalente de evento cardiovascular ?

La Diabetes es un Equivalente de Enfermedad Cardiaca CoronariaTheLancet2006 ; 367 January7: 69-78 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 1.8 5.4 5.0 0 5 10 15 30 25 20Media de LDLc a seguimiento (mmol/L) Frecuencia de eventos ECC (%) ASCOT-TASCOT-PWPS-TWPS-P4S-PPrevenciónprimariaAFCAPS-PAFCAPS-T Prevención secundaria Diabetes prevención primaria Diabetes prevención secundariaCARDS-THPS-TPROS-THPS-PPROS-PCARE-PLIPID-PTNT-TCARE-TLIPID-T4S-T

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 -IM=no previo IM/+IM=previo IM CV=cardiovascular *Para diabetes vs. no diabetes y previo IM vs. no previo IM Riesgo Incrementado de Eventos CV en 7 años en Diabéticos Tipo 2 Infarto de Miocardio Stroke Muerte CV Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234. No diabético – No IM (n=1,304) Diabético +IM (169) No diabético +IM (n=69) Diabético – No IM (n=890) P<0.001* P<0.001* P<0.001* DM sin IAM: HTA 65%, cLDL=170, Glucemia=210

Fuller et alDiabetologia 2001 No proteinuria Proteinuria WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes 4700 pacientes con diabetes, seguidos por 12 años Hombres Mujeres Número de FR Número de FR 1 2 3 0 1 2 3 Mortalidad CV/1000 personas año Mortalidad CV/1000 personas año 0 5 10 15 20 30 40 0 5 10 15 20 30 40 0La Diabetes no siempre es un Equivalente de ECC

Este estudio NO soporta la hipótesis que la diabetes es un “equivalente de enfermedad cardiaca coronaria”

Schramm et al. Circulation2008; 117: 1945-54 3.3 millones de personas, 5 años de seguimiento en Dinamarca Conclusiones:Lospacientesconterapiahipoglicemiantede>30años teníanunriesgocardiovascularcomparablealosnodiabéticosconprevioIM,independientedelsexoytipodediabetes.

La diabetes esun equivalentede enfermedadcardiovascular, siotrosfactoresde riesgoestánpresentes Cuáles son esos factores de riesgo ? Presión arterial fuera de meta (>130/80) A1c fuera de meta (>7%) FumarAlbuminuriaLípidos fuera de meta **

Estatinas en la DiabetesEstudio Estatina RR (%) RRR (%) RRA (%) Reducción LDLc4S-DMS40 mg vs Pl 85.7 a 43.7 5042.5 36 % ASPENA10 mg vs Pl 39.5 a 24.5 3412.7 29 % HPS-DMS40 mg vs Pl 43.8 a 36.3 177.5 31 % CARE-DMP40 mg vs Pl 40.8 a 35.4 135.4 27 % TNT-DMA80 mg vs 10 26.3 a 21.6 18 4.7 22 % HPS-DMS40 mg vs Pl 17.5 a 11.5 346.0 31 % CARDSA10 mg vs Pl 11.5 a 7.5 354.0 40 % ASPENA10 mg vs Pl 9.8 a 7.9 191.9 30 % ASCOT (LLA) A10 mg vs Pl 11.1 a 10.2 80.9 34 % ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.

Blancos Lipídicos RiesgoCV Blancos Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo LDL-C < 70 mg/dL (objetivoprimario) No HDL-C < 100 mg/dL (meta secundaria) o al menos50% del basal LDL-C < 100 mg/dL (objetivoprimario) No HDL-C < 130 mg/dL (meta secundaria) o al menos50% del basal Meta no establecida, cambiosen estilode viday prevenciónde otrosfactoresde riesgoCV

Qué es Estado de Riesgo Alto? Presencia de enfermedad coronaria Otras formas clínicas de enfermedad aterosclerótica (enfermedad arterialperiférica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad sintomática de carótida) DiabetesMúltiples factores de riesgoque confieren riesgo a 10 años > 20 %

El Scorede Framingham…, Qué Dejó Afuera? Obesidad Inactividad física Historia familiar de IM temprano Triglicéridos Apolipoproteínas Lp (a) Homocisteina PCR Imágenes no invasivas

1 Cuatro Gruposde Alto Riesgo PacientesCONenfermedadcardiovascularaterosclerótica(CVATE)establecida:debenrecibirterapiadealtaintensidadconestatinassisuedades<75añosodeintensidadmoderadasitienen>75años.

Cuatro Gruposde Alto Riesgo PacientesconunC-LDL≥190mg/dL, comoaquellosconhipercolesterolemiafamiliardebenrecibiruntratamientodealtaintensidadconestatinas. 2

Cuatro Gruposde Alto Riesgo Pacientesdiabéticosconedadentre40-75añosconuncolesterolLDLentre70-189mg/dLySINenfermedadCVATEestablecidadebenrecibiruntratamientodeintensidadmoderadaconestatinas(y,posiblementedealtaintensidadsielriesgocardiovasculara10añoses≥7.5%). 3

Cuatro Gruposde Alto Riesgo PacientesSINenfermedadCVATEestablecidanidiabetesconnivelesdeC-LDLentre70-189mg/dLyunriesgoCVestimadoa10años≥7.5%debenrecibiruntratamientodeintensidadmoderadaointensivaconestatinas. 4

ATP-4: Tratamiento con Estatinas Lasguíasrecomiendanlaterapiaintensivaomoderadaconestatinasparapacientesenriesgo. Laterapiaintensivaincluyeatorvastatina80mg/díaorosuvastatina20mg/día. Laterapiamoderadaincluyediariamenteatorvastatina10mg;rosuvastatina10mg; simvastatina20a40mg;pravastatina40mg, ylovastatina40mg,ofluvastatina40mgdosvecesaldía.

ATP-4: Tratamiento con Estatinas Downloaded From: http://annals.org/ on 02/14/2014

ATP-4: Niveles de Colesterol NoexistenrecomendacionesconrespectoalosnivelesespecíficosparaelC-LDLoelcolesterolnoHDL.Sinembargo,losadultosde21añosomayoresconvaloresdeC-LDLde190mg/dLomássedebentratarparalograralmenosunareduccióndel50%enlosnivelesdecolesterolLDL.Siunaestatinaesinsuficienteparaobteneresteobjetivo,sepuedeañadirotrosmedicamentos.

ATP-4: Otras Drogas Hipocolesterolemiantes Sinembargo,laprácticadeañadirotrosfármacoshipocolesterolemiantesalasestatinasparaalcanzarmetasdelC-LDL, fracasaenreduciraúnmáselriesgodeenfermedadCV.

Implementación de la Evaluación de Riesgo Factor de Riesgo SexoM (hombre) o F (mujer) Edadaños RazaAA o WH (blanco u otro) Colesterol totalmg/dL Colesterol HDLmg/dL PASmmHg Tratamiento de HASY (si) o N (no) DiabetesY (si) o N (no) FumadorY (si) o N (no)

Enter patient values in this columnRisk FactorUnitsValueAcceptable range of valuesOptimal valuesSexM (for males) or F (for females)M or FAgeyears20-79RaceAA (for African Americans) or WH (for whites or others)AA or WHTotal Cholesterolmg/dL130-320170HDL-Cholesterolmg/dL20-10050Systolic Blood Pressuremm Hg90-200110Treatment for High Blood PressureY (for yes) or N (for no)Y or NNDiabetesY (for yes) or N (for no)Y or NNSmokerY (for yes) or N (for no)Y or NNYour 10-Year ASCVD Risk (%) This calculator only provides 10-year risk estimates for individuals 40 to 79 years of age Enter M or F for Gender Enter WH or AA for race Enter 130-320 for TC value Enter 20-100 for HDL value Enter 90-200 for SBP value Enter Y or N for treatment for hypertension Enter Y or N for Diabetes Enter Y or N for Smoker10-Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Enter M or F for Gender This calculator only provides 10- year risk estimates for individuals 40 to 79 years of age Enter WH or AA for raceYour Lifetime ASCVD Risk* (%) This calculator only provides lifetime risk estimates for individuals 20 to 59 years of age Enter M or F for Gender Enter 130-320 for TC value Enter 90-200 for SBP value Enter Y or N for treatment for Hypertension Enter Y or N for Diabetes Enter Y or N for SmokerLifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Enter M or F for gender*This is the lifetime ASCVD risk for an individual at age 50 years with your risk factor levels. In rare cases, 10-year risks may exceed lifetime risks given that the estimates come from different approaches. While 10-year risk estimates are derived from methods and data using continuous variables, the reported estimate of lifetime risk is For patients and the public: 10-Year and Lifetime ASCVD Risks0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,0Your 10-Year ASCVDRisk (%) 10-Year ASCVD Risk(%) for SomeoneYour Age withOptimal Risk FactorLevels (shown abovein column E) Your Lifetime ASCVDRisk* (%) Lifetime Predicted Risk (%)

ATP-4: ObesidadImplicaciones Clínicas LasguíasactualesdelaACC/AHArecomiendanelcálculodelIMCdetodoslospacientesadultosporlomenosanualmente. Enlospacientesconsobrepesouobesidaddeterminarlacircunferenciadelacinturaporlomenosunavezalaño.Unapérdidadepesode5%a10%delpesocorporalinicialen6mesesesadecuadoenadultosobesos.

ATP-4: ObesidadImplicaciones Clínicas Lapérdidadepesosepuedelograrconunaingestacalóricatotalde1,200a1,500kcal/ díaparalasmujeresydesde1,500hasta1,800kcal/díaparaloshombres.Eltipodedietaparabajardepesonoestanimportante. Aunquelasintervencionespersonalizadaselectrónicaspuedenserefectivas,losmediosmáseficacesparareducirelpesocorporalsonsesionesintensivasdirigidasporunapersonacapacitada.

Son unas guías consensuadas internacionalmente y basadas en múltiples fuentes de datos. La identificación del colesterol no unido a las lipoproteínas de alta densidad (no HDL-c) como la fracción más aterogénica del colesterol. La definición del colesterol aterogénico indistintamente como unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-c) y no HDL-colesterol. La definición de los niveles óptimos del colesterol aterogénico (ambos LDL-C y no-HDL-c) para prevención primaria y secundaria. La adjudicación de prioridad a las categorías de riesgo a largo plazo, en sustitución de las de riesgo a corto plazo. El ajuste del cálculo del riesgo según sea el riesgo basal de las diferentes naciones o regiones. La adjudicación de primacía a la intervención sobre los estilos de vida, relegando a segundo lugar la terapia farmacológica. Recomendaciones globales para el manejo de las dislipidemias Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS) Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):33-37

Guías IAS-2014 El valor óptimo de C-LDL en prevención primariadeberá ser < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) y el de colesterol no HDL < 130 mg/dL (3,4 mmol/L). El LDL-c óptimo en pacientes con ECV establecidaes < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) (o no HDL-c < 100 mg/dL [2,6 mmol/L]). Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):33-37

Conclusiones La dislipidemiaes un importante factor de riesgo modificable de ECC. La evaluación del riesgo global determina la intensidad de la intervención. El tratamiento con estatinas reduce riesgo CV en prevención primaria y secundaria. El ATP4 no facilitael manejo de las dislipidemias. El colesterol no HDL es la fracción más aterogénica del colesterol (IAS-2014). El nuevo evaluador de riesgo cardiovascular global sobreestima el riesgo CV entre un 75% a 150%.

Las Cinco Ps Downloaded From: http://annals.org/ on 02/14/2014 Preferencia ¿Qué hace que el paciente prefiera en base a sus valores y el establecimiento de prioridades? Precisión¿Qué tan precisa es la estimación de riesgo del paciente, y las pruebas garantizadas para refinarlo? Participación¿Cuan motivado está el paciente para participar en su atención continua y mejorar los hábitos de estilo de vida? Potencia¿Qué tratamiento y dosis se propone? Precio¿Puede el paciente pagar el tratamiento propuesto?

Muchas Gracias !!!

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