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AUTOSURVEILLANCE DR GHANEM

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Science-Technology

Published on December 17, 2008

Author: DIABETESUD

Source: authorstream.com

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Slide 1: 1 L’auto surveillance glycemique Reunion de cycle Fev 2007 Introduction : 2 Introduction Le controle glycemique est un element essentiel du Diabete et des complications qui peuvent se developper a long terme. Importance de definir: Le niveau de controle glycemique souhaitable Comment y parvenir ? Comment l’evaluer au quotidien ? L’ASG: permet d’obtenir un feed back en temps reel des taux de glycemie, et evalue le risque de developper des complications liees au Diabete Définition : 3 Définition Autosurveillance glycémique (ASG) = auto-mesure de la glycémie par le malade AutoContrôle = auto-ajustement des doses (insuline/ADO) basé sur les résultats de l’ASG Auto gestion du Diabete = autonomie Contributions du glucose à l’ HbA1c : 4 Contributions du glucose à l’ HbA1c Glycémie à jeun influencée par: Production hépatique de glucose Sensibilité hépatique à l’insuline Glycémie post-prandiale influencée par: Charge en glucose du repas Pic précoce d’insulinosécretion Sensibilité insulinique des muscles et du foie. HbA1c = + Données scientifiques : 5 Données scientifiques Objectifs glycémiques préventifs de: * microA: Gj<1.2 - GPP< 1.8g/l * MacroA: Gj<1.1 - GPP<1.4g/l * macrosomie: prép<0.9 - GPP<1.2g/l * risque infection(âgé): prép<1.8 -2g/l * neuropath douloureuse: <1.2g/l L’autosurveillance glycémique (ASG) : 6 L’autosurveillance glycémique (ASG) outil indispensable pour atteindre les objectifs : chez les patients diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2 traités par insuline diabète gestationnel. Avis partagés sur son utilité chez les diabétiques de type 2 traités par un régime et (ou) des hypoglycémiants oraux Principes de prise en charge : 7 Principes de prise en charge Les objectifs concernent : non seulement court / moyen termes mais surtout à long terme Le long terme implique: Surveillance , dont celle de glycémie, Surveillance rigoureuse, Surveillance pendant décennies L ’évaluation glycémique doit être permanente, répétée en fonction des différents facteurs et circonstances : surveillance glycémique intensifiée l ’évaluation glycémique doit être prospective: Pour résoudre les problemes posés, Pour agir à temps ( non en différé) Cycle glycémique : 8 Cycle glycémique Principe d ’évaluation glyc. adapté aux traitement optimisés: Plusieurs points glycém. ds journée ou nuit, En phase de jeùn, préprandiale, post-prandiale, Par rapport à événement... Permet une appréciation fine: Insuline: durée d’action (SL), effet sur repas (Io), Effet de diététique, de l’exercice musculaire, Variations nocturnes ou petit matin, Rechercher une hypoglycémie... Indications de l’ASG : 9 Indications de l’ASG Indication indiscutable : prévenir une hypoglycémie Indication possible :maintenir ou améliorer le contrôle glycémique La prescription de l’ASG ne doit pas être systématique, s’il n’ ya pas de risque d’hypoglycémie (metformine, inhibiteurs des a-glucosidases, glitazones) ; dans ces cas, L’ASG est indiquée de principe chez les patients : devant être traités par l’insuline seule ou combinée aux hypoglycémiants oraux ; devant recevoir une bithérapie comprenant un médicament insulino-secréteur ; conservant une HbA1c supérieure ou égale à 7,5 % malgré le traitement hypoglycémiant, quel qu’il soit. Réserves émises contre l’ASG : 10 Réserves émises contre l’ASG Astreignante Apprentissage professional de la sante, et Patient A un coût, ( les complic. aussi, certainement plus élevé) Interet dans le diabete de type 2 Avantages Vs Inconvénients : 11 Avantages Vs Inconvénients Avantages: Rapidité et simplicité d’obtention d’une valeur instantanée de glycémie grâce à une goûte de sang Spécificité du dosage pour le glucose et relativement bonne précision Inconveniants: Nécessité de plusieurs déterminations par jour, pendant plusieurs années La piqûre du doigt reste pénible à la longue Les Indications de l’Auto-Surveillance Glycémique : 12 Les Indications de l’Auto-Surveillance Glycémique Diabète type1 (DT1) : 13 Diabète type1 (DT1) Pour évaluer les réponses glycém. à l ’action des différentes insulines, en fonction : Besoins Apport alimentaire et son horaire Exercice musculaire... L ’ASG = méthode contribue à réussite du traitement et à la sécurité du patient pour une meilleure qualité de vie : 14 L ’ASG = méthode contribue à réussite du traitement et à la sécurité du patient pour une meilleure qualité de vie DT1 4 périodes / l ’activité de chaque insuline: : 15 DT1 4 périodes / l ’activité de chaque insuline: Matinée Ap.midi soirée+début nuit fin de nuit 10h - prép déjeuner Ap midi - prép Diner coucher réveil Autres circonstances : 16 Autres circonstances 1 - Insulinothérapie fonctionnelle Adaptation immédiate doses par rapport à glycémie instantanée = ASG plus intensive 2 - événements: malaise, hypoG, Activité physique inhabituelle, maladie intercurrente, nouvelle thérapie... La Grossesse : 17 La Grossesse 1- DT1 enceinte = DT1: 3 phases où intensifier Trait. et ASG: * préconception ( si possible) * 1° trimestre :nausée / vomisst - hypoG * accoucht: phase du travail 2 - D. Gestationnel:insulinoth. ou non , importance excursions glyc. Postprandiales correction rapide doses ds grossesse Le Diabete de type 2 (DT2) : 18 Le Diabete de type 2 (DT2) Phase mise à l ’insuline « Bed time »: l’objectif = normoG à jeûn DT2 sous regime ou ADO: L ’ASG objective réussite Tt: résultats de diététique, effets de l ’excercice… préparer à l’autogestion de la maladie: progressivement, négociation… éviter Glyc. a jeûn seule, diversifier les horaires pour optimiser consultations suivantes. DT2 si ADO insulinosécréteurs : 19 DT2 si ADO insulinosécréteurs Phases entre repas et Ap.midi: risque d’excès d ’insulinosécrétion, d ’hypoGlycémie à 16-18h, de fringales, prise poids +/- malaise , et éventuel surdosage. En pratique dans le DT2 (la revue du praticien 2004) : 20 En pratique dans le DT2 (la revue du praticien 2004) Autres indications de l ’ASG : 21 Autres indications de l ’ASG Renforcement de la thérapie Majoration des doses d ’ADO Gestion maladie intercurrente Gestion de traitement associé diabétogène Fréquence des analyses : 22 Fréquence des analyses Dépend du type de Diabète circonstances particulières vécues: grossesse, adolescence, vieillesse, état aigu … situation familiale et sociale Les moments privilegies : 23 Les moments privilegies De façon générale, les moments à privilégier sont : Le matin à jeun: 8h du matin Aprés les repas: 2h aprés les repas de midi et le soir Le soir avant de se coucher Situation particuliere: Avant de prendre le volant Avant et aprés un effort physique Lors de maladies intercurrentes Ce qu’il faut retenir : 24 Ce qu’il faut retenir L'HbA1c est le témoin de la moyenne des glycémies des deux derniers mois Elle permet de bien mieux mesurer le diabète que la glycémie à jeun Il est recommandé de doser l'HbA1c tous les trois mois En moyenne toute diminution de 1 % de l'HbA1c diminue de 20 % la fréquence des complications Ce qu’il faut retenir : 25 Ce qu’il faut retenir En cas de diabète de type 1 : L'autocontrôle glycémique est indispensable Il est essentiel de doser l'HbA1c tous les trois mois En cas de diabète de type 2 : La glycémie à jeun ne mesure pas bien la maîtrise du diabète ! Il est essentiel de doser l'HbA1c tous les trois mois L'auto surveillance glycémique permet de valider les choix alimentaires D’utile l’ASG est devenue impérative : 26 D’utile l’ASG est devenue impérative A fait prendre conscience : des grandes excursions glycémiques, nécessité d ’une participation active du malade, que l’éducation spécifique est possible, que le moindre risque à lg terme existe. Les Niveaux de preuve scientifique : 27 Les Niveaux de preuve scientifique Hyperglycémie = Risque : 28 Hyperglycémie = Risque Adapted from Nattrass M. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24(Suppl 3): S2–S5. (HbA1C = 6.5%) (HbA1C >7.5%) (HbA1C >6.5%) Slide 29: 29 DCCT : Équilibre glycémique : 30 Normale HbA1c Années d’étude Traitement Conventionnel Traitement Intensif DCCT : Équilibre glycémique DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. P < 0,01 DCCT : Résultats : 31 DCCT : Résultats Contrôle glycémique intensif = Diminue le risque d’apparition et de progression des complications DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de l’HbA1c : 32 DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de l’HbA1c DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983. Événements pour 100 PA DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c : 33 DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c Risque relatif HbA1c (%) Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243 Effet du Rx Rôle de l’équilibre glycémique dans la grossesse diabétique . : 34 Rôle de l’équilibre glycémique dans la grossesse diabétique . DCCT et grossesse diabétique Prématurité est dans 2/3 des cas induite par les facteurs associés : HbA1c >7%, HTA, pré -éclampsie,aggravation d’une néphropathie et d’une rétinopathie. DCCT: traitement intensif chez 270 grossesses a permis de ramener le taux d’avortements et de malformations congénitales à un niveau identique de la population non diabétique. * *DCCT Research Group. Am j Obstet Gynecol., 1996: 174; 1343-1353. Mortalité périnatale Etude multicentrique française 2000-2001, Un meilleur contrôle de la glycémie diminue les complications microvasculaires du diabète de type 2 . Recherche Medeline à partir 1970. : 35 Un meilleur contrôle de la glycémie diminue les complications microvasculaires du diabète de type 2 . Recherche Medeline à partir 1970. Un meilleur contrôle de la glycémie réduit les complications microvasculaires chez les patients atteints d'un diabète de type 2. En revanche, il n'existe pas de preuvess concluantes en faveur d'un effet bénéfique sur les complications macrovasculaires. Om P. Ganda , Joslin Diabetes Center Harvard Medical SchoolBoston, Massachusetts, États-Unis. EBM Journal 1999;N° 1819 Slide 36: 36 Impact de l’équilibre glycémique sur la réduction de l’incidence des complications microvasculaires et de l’IDM dans le diabète de type 2 . UKPDS % Incidence/1000 patient-years UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12 Leçons de l’UKPDS: un meilleur controle glycémique signifie moins de complications. : 37 Reduction de 1% d’HbA1c Réduction du risque* 1% Mortalité liée au diabète IDM Complications Microvasculaires AOMI UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–12 Leçons de l’UKPDS: un meilleur controle glycémique signifie moins de complications. *p<0.0001 Relation entre l’équilibre glycémique (HbA1c) et la réduction des complications microvaculaires et macrovasculaires dans le diabète de type 1 et 2. : 38 Relation entre l’équilibre glycémique (HbA1c) et la réduction des complications microvaculaires et macrovasculaires dans le diabète de type 1 et 2. 1. DCCT Research Group. N. Engl J Med 1993.; 329 977-986 2. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–1 3. Ohkulo y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-117. 4. .Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003. Méta analyses : 39 Méta analyses Conclusions: Selon les études : Une amélioration de l’HbA1c de 0,3 à 0,6 % Meilleure observance du traitement Une sensibilisation sur les mesures diététiques Réduction du RR des complications Conclusion : 40 Conclusion L’ASG : A des vertus éducatives, Renforce la motivation du médecin et du patient, Permet meilleure observance du traitement, et le respect de la régularité du consultations. L ’ASG : Elément capital de la prise en charge Diabétologique, Est un pré-requis à l ’obtention du meilleur équilibre glycémique , Est un bon moyen pour initier le patient à l ’autogestion valorisée, de sa maladie.

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