Auditoria Basada en la Evidencia - Actualización 2008

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Published on October 15, 2008

Author: lapaginadelmedico

Source: slideshare.net

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Medicina Basada en la Evidencia y su aplicacion en la Auditoria Medica Cientifica

 

 

 

INFERENCIAS VALIDAS Juana tiene conocimientos de MEDICINA ; José también; Amadeo también; Estela también; Darío también; Luciano también… Laura también.

Juana tiene conocimientos de MEDICINA ; José también; Amadeo también; Estela también; Darío también; Luciano también… Laura también.

INFERENCIAS VALIDAS Juana, José, Amadeo, Estela, Darío, Luciano… Laura, son habitantes de BUENOS AIRES

Juana, José, Amadeo, Estela, Darío, Luciano… Laura, son habitantes de BUENOS AIRES

INFERENCIAS VALIDAS ¿? Los habitantes de BUENOS AIRES tienen vastos conocimientos de MEDICINA

Los habitantes de BUENOS AIRES tienen vastos conocimientos de MEDICINA

Paraguay y Uriburu

 

Auditoria Basada en la evidencia

Medicina Basada en la Evidencia uso CONSCIENTE, EXPLÍCITO y JUICIOSO, de las MEJORES PRUEBAS

Tecnología e Información Sistematizar la búsqueda Criticar la literatura Aplicar los conocimientos al enfermo para lograr los mejores resultados .

Juicio + Experiencia clínica + Sistematización

Disminuir el error

Más que reducir, puede aumentar costos Medidas clínicas de mayor efectividad Medicina Basada en la Evidencia

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN CONTROL

Historia

BASES FILOSÓFICAS Escépticos post revolucionarios París siglo XIX Bichat, Louis y Magendie .

 

 

 

 

Herejes!

Tratamientos y procedimientos instituidos sin ningún control de resultados

Esta carencia de controles ha sido lamentable verdad, sobretodo en neonatología.

Fibroplasia retrolental

PRIMER TRABAJO “ en serio” de la Medicina 1.953

Un ejemplo clásico, donde se perpetuó el error de las altas concentraciones de oxígeno en prematuros,

dando por resultado, miles y miles de niños ciegos

Yo lo doy "a pasto" y nunca tuve problemas...

1900 , Budin recomendó el uso del oxígeno para los prematuros durante episodios de cianosis

1923 , Bakw recomendó períodos más extensos de administración de oxígeno

1931 , Hess recomendó que los prematuros acianóticos, reciban oxígeno al ~40% por 24 o más horas

1938 , Chapple: crea la incubadora, permitiendo un interior con más concentración de oxígeno.

1940, el Dr. Stewart H. Clifford reconoce Fibroplasia Retrolental.

1942 , Wilson et al.: prematuros respiran más regularmente con oxígeno al 70%.

1951 , Crosse y Evans se preguntan ¿No será la toxicidad del oxígeno, la causante de la RLF… ????

1953 , había aproximadamente 10.000 niños ciegos en EEUU a consecuencia de la enfermedad.

Silverman quiere utilizar ACTH, pero lo obligan a realizar un trabajo comparativo, sin resultado positivo.

 

 

El estudio fue diseñado de modo que solamente 1/12 de los infantes, fuera asignado al grupo sin restricción del oxígeno .

 

 

 

Grado 1 : Evidencia obtenida de meta-análisis o de ensayos aleatorios - controlados Medicina Basada en la Evidencia

Grado 2: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande aleatorio y controlado. Medicina Basada en la Evidencia

Grado 3: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande bien diseñado, sin aleatorización. Medicina Basada en la Evidencia

Grado 4: Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado, cuasi experimental. Medicina Basada en la Evidencia

Grado 5: Evidencias de estudios descriptivos bien diseñados (comparativos o caso control). Medicina Basada en la Evidencia

Grado 6: Evidencias de reportes de expertos o de autoridades respectivas. Medicina Basada en la Evidencia

 

La Práctica sin PERICIA se torna tiranizada por la Evidencia .

La Práctica sin EVIDENCIA se vuelve desactualizada y peligrosa

La Práctica sin escuchar al PACIENTE es impracticable y carece de sentido.

 

Ejemplos

En una consulta, un médico advierte a su paciente hipertenso sobre la necesidad de hacer un control más estricto de su dieta

y de agregarle un diurético a la medicación actual ,

su presión diastólica ha estado persistentemente alrededor de 100 mm Hg, cuando previamente había sido < = 90 mm Hg .

El paciente argumenta sobre las incomodidades derivadas de esta recomendación

Le solicita a su médico información sobre el riesgo que implica &quot;quedarse así&quot;.

En lugar de ofenderse,

acepta investigar la literatura disponible

consulta el CD de la &quot;Cochrane Library&quot; y encuentra una revisión sistemática sobre el tema:

Según ésta, el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a 5 años en pacientes hipertensos, menores de 60 años,

es del 5.6% si la presión diastólica está entre 100 y 110 mm Hg,

y del 4.8%, cuando está entre 90 y 99 mm Hg

En la próxima consulta :

el paciente aduce que una reducción de 0.8% en su riesgo a 5 años,

“ no es suficiente como para justificar las restricciones adicionales propuestas”

De acuerdo con lo anterior, médico y paciente optan por continuar el tratamiento actual y controlarlo periódicamente.

 

ALTO AUSENTISMO DE PACIENTES EN ODONTOLOGIA Ejemplos

 

¿ tiene sentido recordar la cita telefónicamente a los pacientes?

¿o simplemente se sumará el costo de las llamadas telefónicas?

MÉTODOLOGÍA: Pacientes randomizadamente asignados en tres grupos :

Grupo 1: llamada de confirmación hecha un día hábil antes de la cita

Grupo 2: llamada de confirmación hecha dos días hábiles antes de la cita

Grupo 3: grupo de control, en el cual NO se hizo la confirmación de la cita

El cuerpo de odontólogos fue el que efectuó la llamada de confirmación, durante las horas de consultorio normales.

RESULTADOS 313 Total de enrolados 81 No contactados 84 Grupo 3 (control) 71 Grupo 2 77 Grupo 1

REDUCCIÓN DEL 62% EN EL AUSENTISMO en los que recibieron una llamada de confirmación comparados con el grupo de control. RESULTADOS

No hubo diferencias significativas entre los llamados realizados uno o dos días previos a la cita. RESULTADOS

La llamada de confirmación no tuvo efecto significativo sobre la puntualidad. RESULTADOS

Fuente: Pediatr Dent 2001 Nov-Dec;23(6):495-8. The effect of confirmation calls on appointment-keeping behavior of patients in a children's hospital dental clinic. Christensen AA, Lugo RA, Yamashiro DK. Department of Pediatric Dentistry, Primary Children's Medical Center, Salt Lake City, Utah, USA

 

Ejemplos

11 días 13 días 15 días ALOS en supervivientes 55 ´ 27 ´ 162´ (90´ – 300´ ) Demora llamada – UCI** 0 % 25 (25,5%) 23 (28%) Muerte antes llegar a UCI 5 (12%) 31 (32%) 31 (38%) Muerte antes del alta UCI 36,0 +/- 17,8 33,4 +/- 19,6 35,1 +/- 18,2 I. S. S. Centro de Trauma Centro de Trauma Centro de Trauma Luego derivación a En terreno (* ) Centro de Trauma Hospital 1° nivel Estabilización en 42 98 82 Numero de pacientes EMHS c/anestesista EMTs EMTs entrenados ATLS Experiencia Rescatadores GRUPO C GRUPO B GRUPO A

Fuente: Impact of emergency medical helicopter service on mortality for trauma in north-east Italy. A regional prospective audit. Nardi G, Massarutti D, Muzzi R, Kette F, De Monte A, Carnelos GA, Peressutti R, Berlot G, Giordano F, Gullo A. Department of Anaesthesia, Regional Hospital of Udine, Italy

 

Críticas

La MBE es una torre de marfil.

integra al paciente, la evidencia y la experiencia y por tanto, es de fácil implementación.

La MBE son “recetas de cocina”

Cada paciente tiene intereses, valores y deseos diferentes

La MBE se dedica a reducir costos

La MBE utiliza la mejor evidencia y esta, no siempre es la más barata .

Tampoco se opone a los análisis de costo beneficio, pues en definitiva busca la mejor opción :

Ablación por radiofrecuencia U $ S 1.800

Costo elevado de las Estatinas U $ S 80

… no me hablen de MBE. Los laboratorios pagan para que los trabajos digan lo que ellos quieren .

PODEROSO CABALLERO ES DON DINERO … para todo .

La MBE se limita a ensayos aleatorios y a meta - análisis

la mejor evidencia no necesariamente se refiere a ensayos aleatorios o meta- análisis .

En efecto, la mejor evidencia depende del tipo de pregunta:

CINCO PASOS DE Sackett Primer Paso : Tomamos las dudas que surgen en el ejercicio diario y las convertimos en preguntas .

Segundo Paso : Buscamos la evidencia que pueda dar respuesta a nuestra pregunta . CINCO PASOS DE Sackett

Tercer Paso : Evaluamos críticamente la evidencia encontrada y seleccionamos la que mejor responda a nuestras inquietudes . CINCO PASOS DE Sackett

Cuarto Paso : Integramos la evidencia encontrada con nuestra experiencia, y con los valores y circunstancias del paciente. CINCO PASOS DE Sackett

Quinto Paso : Evaluamos nuestra eficacia en la práctica de los pasos 1- 4 y buscamos mejorarla en la próxima vez . CINCO PASOS DE Sackett

Nos ofrece un instrumento de autoaprendizaje duradero OTRAS VENTAJAS de la MBE :

Nos da un instrumento de evaluación de las estrategias terapéuticas y diagnósticas OTRAS VENTAJAS de la MBE:

Le da a la fisiopatología el papel que le corresponde: la reserva para aquellos casos en los que no se encuentra evidencia orientada al paciente OTRAS VENTAJAS de la MBE :

¿QUE VES EN LA PROXIMA DIAPOSITIVA?

 

CASI TODOS VEN UN PUNTO NEGRO SOBRE UN FONDO BLANCO PERO SI LE PREGUNTAMOS A NIÑOS DEL JARDÍN DE INFANTES, RESPONDEN …

Oscuridad fuera de una ventana redonda. El fondo de una taza con chocolate. Una pelotita de goma negra. El interior de una tubería. El ojo de un caballo. Un eclipse. Un balazo en una pared. Una galleta de chocolate. El número uno en un dado. Un lápiz visto desde arriba. Un oso negro revolcándose con una pelota.

Oscuridad fuera de una ventana redonda.

El fondo de una taza con chocolate.

Una pelotita de goma negra.

El interior de una tubería.

El ojo de un caballo.

Un eclipse.

Un balazo en una pared.

Una galleta de chocolate.

El número uno en un dado.

Un lápiz visto desde arriba.

Un oso negro revolcándose con una pelota.

El sistema habitual de enseñanza en Argentina, inhibe la función del hemisferio derecho (creativo e imaginativo)

 

“ NIVELES DE EVIDENCIA”, EN LA PRÁCTICA SON ESCALAS QUE “CALIFICAN” LA EVIDENCIA DISPONIBLE

Revisiones Sistemáticas de un gran número de estudios aleatorios controlados (EAC, o en inglés RCT- Randomized Controled Trials) de alta calidad

 

Proveen el estimativo menos sesgado sobre los resultados de una intervención.

LOS NIVELES DE EVIDENCIA DEPENDEN DE LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS

Con esta escala podemos resumir el grado de confiabilidad de una determinada recomendación.

 

 

 

 

Muchas gracias...

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