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Atención al paciente con shock2014-2

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Published on March 16, 2014

Author: akoza9

Source: authorstream.com

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Atención al paciente con shock: Atención al paciente con shock HIPOPERFUSIÓN APORTE DE OXÍGENO Y NUTRIENTES DEMANDA DE OXÍGENO Y NUTRIENTES Akozak PowerPoint Presentation: Definición • Síndrome clínico con perfusión inadecuada de los tejidos, que tiene como consecuencia un desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxígeno y sustratos. • Un aporte de oxígeno a los órganos insuficiente para cumplir con la demanda y eliminar los desechos metabólicos ( Greenburg , 1988). • Incapacidad de aporte de oxígeno para sostener las demandas metabólicas de los tejidos ( Buran , 1987) PowerPoint Presentation: Desequilibrio entre… •Aporte de O2: Regulación a través del gasto cardíaco, la autorregulación diámetro vasos (SNA ). Valoración : GC, hemoglobina y contenido de oxígeno arterial. (Aporte O2= GC x CaO2 ). • Demanda/consumo de O2: Aumento : hiperventilación, hipertermia, sepsis, ansiedad, estrés, hipertiroidismo, aumento actividad muscular, traumatismos… Disminución : hipoventilación , hipotermia, sedación y anestesia, hipotiroidismo, inactividad, etc PowerPoint Presentation: Si se mantiene … LESIÓN CELULAR IRREVERSIBLE PowerPoint Presentation: ¿Causas ? • Cualquier estado que suponga un desequilibrio importante entre la demanda • de 02 y nutrientes puede generar un estado de shock • Hemorragia • Hipovolemia • Fallo de la bomba cardíaca • Obstrucción de la bomba cardíaca • Infección • Reacción inflamatoria sistémica • Lesión del Sistema nervioso simpático. PowerPoint Presentation: Fisiopatología • Microcirculación • Metabolismo anaerobio • Respuesta neuroendocrina. Noradrenalina. Glucagón , cortisol. Aldosterona , vasopresina PowerPoint Presentation: Fisiopatología • Respuesta cardiovascular. Reducción volumen sistólico. Aumento resistencias sistémicas ( excepto …) • Respuesta pulmonar: SDRA. • Respuesta renal: IRA. • Respuestas inflamatorias PowerPoint Presentation: Fases del shock •Fase compensatoria o no progresiva • Fase no compensatoria o progresiva. • Fase irreversible Atención PowerPoint Presentation: Fase compensatoria Se activan mecanismos compensadores cardiovasculares y neuroendocrinos. DETECCIÓN ↓ GC e HIPOVOLEMIA LIBERACIÓN ACTH ACTIVACIÓN SIMPÁTICA ACTIVACIÓN SISTEMA RENINA – ANGIOT.- ALDOSTERONA Y LIBERACIÓN ADH LIBERACIÓN CATECOLAMINAS REDISTRIBUCIÓN LÍQUIDOS VASOCONSTRICCI ÓN PERIFÉRICA Y SELECTIVA, AUMENTO FC Y FR, ↑GLUCEMIA OBJETIVO FINAL: AUMENTAR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y MEJORAR EL APORTE DE O2 PowerPoint Presentation: Fase de shock progresivo • Se produce colapso cardiovascular. • Fallan los mecanismos compensatorios de la fase “no progresiva” • Acúmulo de productos de desecho metabólico anaeróbico. Atención PowerPoint Presentation: Fase irreversible • La falta de nutrientes y oxígeno conducen al fallo multiorgánico (FMO). o deterioro de conciencia o fallo renal con necrosis tubular aguda o fallo hepático con CID, o isquemia gastrointestinal y ulceraciones o deterioro del intercambio de gases en los pulmones, por alteración del surfactante y colapso alveolar –SDRA-. PowerPoint Presentation: ¿Cómo sabemos que una persona se encuentra en situación de shock? • Fase shock no progresivo : TA mantenida, aumento de FC y FR. Piel fría y diaforética. Conciencia mantenida pero con agitación. Oliguria (<0,5 ml/kg/h). Sed. • Fase shock progresivo : Hipotensión, taquicardia, taquipnea, piel fría y diaforesis, signos de mala perfusión periférica (relleno ungueal > 2”), diuresis reducida o nula. Obnubilación, estupor, coma. Acidosis metabólica (pH<7,35, respiración Kussmaul , Aumento de concentración CO2 espirado). • Fase shock irreversible : FMO. Atención PowerPoint Presentation: Clasificación de los tipos de shock • Shock hipovolémico • Shock distributivo. • Shock cardiogénico . • Shock obstructivo. • Shock de transporte. PowerPoint Presentation: Shock hipovolémico •Causa: Reducción del volumen intravascular de líquidos. •Hemorragia, deshidratación, quemaduras, “tercer espacio”. PowerPoint Presentation: Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdidas de líquidos < 15% volumen <750 ml 15-30% 750-1500 ml 30-40% 1500-2000 ml >40% > 2000 ml FC >100 lpm >100 lpm >120 lpm >140 lpm TA Normal Normal Baja Muy Baja Relleno capilar Normal Retardado Retardado Retardado FR 14-20 20-30 30-40 >40 rpm Diuresis >30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h Inapreciável Conciencia Ansiedad Agitación Confusión Obnubilencia / confusion Shock hipovolémico PowerPoint Presentation: Shock distributivo • Shock séptico • Shock anafiláctico • Shock neurogénico PowerPoint Presentation: Shock distributivo séptico • Destrucción tisular, oclusión de la microcirculación y vasodilatación sistémica. • Se altera la perfusión tisular como consecuencia de la respuesta inflamatoria a la infección. • Se forma tercer espacio y se altera el metabolismo celular del organismo. • Tiene dos fases: o Fase hiperdinámica o Fase hipodinámica . PowerPoint Presentation: Shock distributivo séptico • Fase hiperdinámica , caliente (↑ GC): o Fiebre o Piel enrojecida y puede haber petequias. o Elevación significativa del gasto cardíaco: taquicardia importante. o Taquipnea o Resistencias vasculares bajas (vasodilatación) o Presión arterial normal. o Agitación, ansiedad. Atención PowerPoint Presentation: Shock distributivo séptico • Fase hipodinámica , fría (↓ GC): o Disminuye el gasto cardíaco y la tensión arterial. o Temperatura inferior a la normal. o Respiraciones rápidas y superficiales o Resistencias vasculares sistémicas elevadas por vasoconstricción. o Piel fría, pálida, con livideces. o Oliguria o Lactato sérico aumentado ( acidosis metabólica por mecanismos anaeróbicos). o Somnolencia y coma. PowerPoint Presentation: Shock distributivo anafiláctico • Reacción alérgica grave y aguda estimulada por una Re exposición al agente alérgeno (antígeno). • Clínica aguda, brusca y rápidamente progresiva. Colapso vascular Vasodilatación masiva Hipotensión Aumento permeabilidad capilar PowerPoint Presentation: Shock distributivo anafiláctico • Dificultad respiratoria: disnea, taquipnea, estridor, obstrucción de la vía aérea, broncoespasmo, sibilancias. • Hipoxia. • Hipotensión • Urticaria, prurito. • Angioedema • Piel seca y caliente, evoluciona a fría y pálida. • Puede evolucionar a parada respiratoria, y parada cardíaca. PowerPoint Presentation: Angioedemas Urticaria PowerPoint Presentation: Shock distributivo neurogénico • Pérdida del tono simpático secundaria a una lesión en la médula espinal, o a anestesia medular o una depresión del centro vasomotor cerebral tras un TCE. • La vasodilatación produce hipotensión. Atención PowerPoint Presentation: Shock distributivo neurogénico • Existen dos signos clínicos que se dan únicamente en este tipo de shock: o Piel seca, roja y caliente (poiquilotermia), por debajo del nivel de la o lesión. o Bradicardia (predominancia parasimpática) • Otros signos clínicos relevantes: paraplejía o tetraplejia; pérdida de sensibilidad, función motora o reflejos por debajo del nivel de la lesión. PowerPoint Presentation: Shock cardiogénico • Fallo de la bomba cardíaca. • Patologías agudas como el infarto agudo de miocardio, arrítmias , etc. • Los signos de shock habituales más… o dolor torácico, o sudoración, o vómitos, o sensación de muerte, o cambios electrocardiográficos, o elevación de marcadores cardíacos, etc. PowerPoint Presentation: Shock cardiogénico • Signos de insuficiencia cardíaca derecha : ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas periféricos. • Signos de insuficiencia cardíaca izquierda : edema agudo de pulmón, disminución de pulsos periféricos, hipotensión. PowerPoint Presentation: Shock obstructivo • Forma indirecta de fallo de bomba cardíaca. • Una obstrucción externa disminuye el gasto cardíaco. o Taponamiento cardíaco o Neumotórax a presión o hemotórax masivo o Obstrucción del flujo sanguíneo (TEP masivo, en la hipertensión pulmonar o en la estenosis aórtica grave). PowerPoint Presentation: Tratamiento del shock Conseguir detener el proceso irreversible de muerte celular por hipoperfusión TAS Mínima de 60 mmHg Presión Capilar Pulmonar > 12-15 mmHg Hemoglobina mínima de 10 g/dl Saturación de O2 Mínima de 92% Índice cardíaco >2,2 l/min/m2 Normalización de valores renales Creatinina BUN Diuresis > 0,5 ml/kg/h Normalización de valores hepáticos Bilirrubina, enzimas hepáticas. Sistema nervioso central Nivel de conciencia óptimo PowerPoint Presentation: Tratamiento del shock: medidas generales • Control de la vía aérea y columna cervical. o Apertura vía aérea o Estricto control cervical. • Control de la respiración. o Aporte suplementario de O2. o IOT y ventilación mecánica si es necesario • Control de la circulación. o Control de hemorragias. o Instauración de accesos venosos. o Administración de cristaloides y hemoderivados si es preciso. • Otras medidas: o Sonda Foley. o Corrección del estado ácido-base alterado (acidosis metabólica). Atención al paciente con shock PowerPoint Presentation: Catéter de Swan-Ganz PowerPoint Presentation: Catéter de Swan-Ganz Atención PowerPoint Presentation: Tratamiento del shock: medidas especificas • Shock hipovolémico por hemorragia, quemaduras o Control de hemorragias o Administración de hemoderivados y cristaloides. o No se deben administrar DVA mientras no se haya corregido la situación de hipovolemia. PowerPoint Presentation: Tratamiento del shock: medidas especificas para el shock distributivo • Shock séptico o Drogas vasoactivas . o Tratamiento antibiótico, antifúngico … para tratar la infección subyacente. o Cirugía sobre focos sépticos (desbridamiento) y/o retirada de dispositivos invasivos que puedan estar infectados. PowerPoint Presentation: Tratamiento del shock: medidas especificas para el shock distributivo • Shock neurogénico o Correcta alineación cervical o Identificar la causa de la afectación de la inervación simpática. o Tratamiento con corticoides: práctica con poca evidencia. o Atropina para el tratamiento de la bradicardia. o Pueden ser necesarias drogas vasoactivas para aumentar las resistencias periféricas y aumentar la TA. PowerPoint Presentation: Shock anafiláctico o Administración de adrenalina sbc o ev (0,5 mg) para broncodilatación . Si es I.V., administrar diluida en 10 cc SF en bolo lento. o Administración de hidrocortisona/ metilprednisolona I.V. y de dexclorfeniramina . o IOT/ cricotiroidotomía si presenta insuficiencia respiratoria con edema de glotis. Tratamiento del shock: medidas especificas para el shock distributivo PowerPoint Presentation: Tratamiento del shock: medidas específicas para el shock cardiogénico • Administración de líquidos ¿?. • Administración de diuréticos. • Tratamiento con drogas vasoactivas . • Tratamiento con vasodilatadores (nitroglicerina, nitropusiato ). • Otros: antiarrítmicos , BCPIA, Cirugía by-pass , cirugía valvular, PowerPoint Presentation: Tratamiento del shock: medidas específicas para el shock obstructivo • Tratar causa subyacente. o Drenar taponamiento pericárdico. o Drenar hemotórax o neumotórax o Fibrinólisis del TEP, etc. 1 PowerPoint Presentation: Complicaciones Potenciales • Insuficiencia respiratoria ( distrés ) secundario a hipoperfusión pulmonar. • Insuficiencia respiratoria sec a angioedema . • Insuficiencia Renal secundaria a hipoperfusión sistémica. • Acidosis metabólica secundaria a hipoxia tisular y metabolismo anaeróbico. • Disminución del nivel de conciencia secundario a hipoperfusión (cerebral). PowerPoint Presentation: Complicaciones Potenciales • Hipotermia • Úlceras por presión secundaria a hipoperfusión sistémica • Coagulación Intravascular Diseminada o alteración de la coagulación (afectación hepática). • Isquemia mesentérica. Atención PowerPoint Presentation: • CP derivadas de la VM ( barotrauma , disminución GC) y de la IOT (obstrucción, desalojo, heridas en comisura labial, candidiasis oral). • CP derivadas de la medicación (Deterioro de la perfusión periférica, Taquicardia por adrenalina, Hiperglucemia por glucocorticoides, etc ) • CP derivadas de dispositivos invasivos (vías venosas periféricas, centrales , Swan-Ganz ; sonda nasogástrica , sonda vesical, etc ). Complicaciones Potenciales PowerPoint Presentation: Siempre deberá monitorizarse … Tensión Arterial Frecuencia Cardíaca Frecuencia respiratoria Saturación de Oxígeno PVC (vía central) PCP, GC, RVS (por Swan-Ganz ). Diuresis Nivel de conciencia Relleno ungüeal Aspecto piel y Temperatura PowerPoint Presentation: Bibliografía 1. Maier , RV. Shock. [ aut . libro] Hauser S, Fauci A, Longo D, Kasper D, Jameson J. Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid : McGraw-Hill Interamericana, 2002, Vol. I, págs. 264-271. 2. K, Johnson. Estados de shock. [ aut . libro] Dorman Wagner K. Stinson Kidd P. Enfermería Clínica Avanzada. Atención a pacientes agudos. Madrid : Editorial Síntesis, 1997, págs. 197-216. 3. Kommor , C . Shock. [ aut . libro ] Emergency Nurses Association ENA. Sheehy . Manual de Urgencia de Enfermería. Madrid : Elsevier , 2007, págs. 362-378. 4. López Varas MA, Fernández Ayuso D, Martínez López MD. Shock. [ aut . libro] Aparicio Santos J, Pérez Olmo JL, Serrano Moraza A Fernández Ayuso D. Manual de Enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid : Aran Ediciones, 2002, págs. 137-145. 5. CA, Horvath . Urgencias por shock. [ aut . libro] Asociación de Enfermería de Urgencias (ENA). Enfermería de Urgencias. Madrid : McGraw-Hill Interamericana, 2001. PowerPoint Presentation: Referencias de las imágenes • Diapositiva 15 : 1. http://tejiendoelmundo.wordpress.com/2009/02/02/relatos-de-terror-serdiferente- por- sherezade / ; 2.http://docvillegas.blogspot.com/2007/01/ elperfil - de-los-pacientes-quemados.html; 3. http://www.brazzini.com.pe/cirrosis.htm y http://www.medspain.com/ant/n2_dic98/terapia_dic98.htm • Diapositiva 21: 1 y 2.http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLvasculitis/sepsisme.htm; 3. http://www.webmd.com/a-to-z-guides/sepsis-blood-infection?page=3 • Diapositiva 24: 1. www.varelaenred.com.ar/angioedema.htm; 2. http://elrincondelamedicinainterna.blogspot.com/2008/07/cual-es-eldiagnstico_ 1201.html; http://discoverthesecrets.blogspot.com/2008/03/urticaria.html; http://paginasamarillas.com.pe/catalog.do?status=P&advertiseId=25648 1&coditemChoose=113586 y http://www.medicallook. com / Skin_diseases /Urticaria.html

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