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Ascitis

40 %
60 %
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Information about Ascitis

Published on February 1, 2009

Author: freddygarcia

Source: slideshare.net

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ASCITIS Dr. Freddy García Ortega Hospital Sergio E. Bernales Lima- Perú Laguna de Llanganuco Yungay Perú

DEFINICION Acumulacion de fluidos dentro de la cavidad peritoneal DEL GRIEGO ASKITES QUE PROCEDE DE ASKOS (SACO)

HIPOCRATES LO DESCRIBIA EN SUS OBRAS MEDICAS DESCRIBE RELACION ENTRE HIDROPESIA Y PROCESOS HEPATICOS ( Nacido hacia 460 a.c.)

CELSO DETALLO LOS METODOS PARA REALIZAR LA PARECENTESIS (siglo de Augusto 63 a.c al 14 d.c.) ERASISTRATO DE ALEJANDRIA PLANTEA QUE LA ASCITIS SE DEBE A LA DUREZA DELHIGADO “ La sangre no puede llegar al hígado debido a la estrechez de los vasos” (siglo III a.c.) 1679: LOWER PROVOCA ASCITIS EN PERROS LIGANDO LA VENA CAVA POR ENCIMA DEL HIGADO

1850 SYDENHAM: RELACIONA ASCITIS CON “ La terrible costumbre de ingerir licores espirituosos” 1939 BROWN: ACTUALIZA LAS IDEAS GRECOROMANAS DE LO DUDOSO DE LA PARACENTESIS COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ASCITIS 1863: FLINT DESCRIBE LA INSUFICIENCIA RENAL COMO COMPLICACION DE ASCITIS EN LOS PROCESOS HEPATICOS

TEORIAS SOBRE SU PATOGENESIS CLASICA DISBALANCE LINFATICO SOBRE CARGA ASCITIS

TEORIA CLASICA ASCITIS HIPERTENSION PORTAL HIPOALBUMINEMIA  EN PRESION ONCOTICA  PRODUCCION LINFATICA RETENCION DE SODIO Y AGUA  DEL VOLUMEN PLASMATICO

TEORIA DE SOBRECARGA RETENCION RENAL DE SODIO Y AGUA AUMENTO DE VOLUMEN EXTRACELULAR ASI EL INTRAPERITONEAL  PRESION ONCOTICA HIPERTESION PORTAL

TEORIA DEL DISBALANCE LINFATICO AUMENTO EN PRODUCCION LINFATICASOBREPASA CAPACIDAD DE REABSORCION DEL PERITONEO ACTIVACION DEL SISTEMA RENAL Y ENDOCRINO ASCITIS

 

CIRROSIS HEPATICA TUBERCULOSIS NEOPLASIAS PERITONEALES PERITONITIS SINDROME DE BUDD CHIARI TROMBOSIS DE VENA PORTA ETIOLOGIA

COMPLICACION DE ANASTOMOSIS PORTOSISTEMICAS ASCITIS PANCREATICA COLAGENOPATIA (LES) TRAUMA QX A CISTERNA QUILOSA NEFROSIS PERICARDITIS CONSTRICTIVA ETIOLOGIA

 

SINTOMAS A veces inespecíficos y sin relación con la entidad de fondo ANOREXIA DISNEA, DISCONFORT ABDOMINAL DISTENSION ABDOMINAL PROGRESIVA HERNIAS ABDOMINALES E INGUINALES

A veces inespecíficos y sin relación con la entidad de fondo

ANOREXIA

DISNEA, DISCONFORT ABDOMINAL

DISTENSION ABDOMINAL PROGRESIVA

HERNIAS ABDOMINALES E INGUINALES

SIGNOS CON MENOS DE 1 LITRO DIFICIL DE DETECTAR CON MAS DE 1 LITRO MATIDEZ EN FLANCOS MATIDEZ DESPLAZABLE SIGNO DE LA OLEADA SIGNO DEL TEMPANO EDEMA ESCROTAL HERNIAS DERRAME PLEURAL

CON MENOS DE 1 LITRO DIFICIL DE DETECTAR

CON MAS DE 1 LITRO

MATIDEZ EN FLANCOS

MATIDEZ DESPLAZABLE

SIGNO DE LA OLEADA

SIGNO DEL TEMPANO

EDEMA ESCROTAL

HERNIAS

DERRAME PLEURAL

TERMINOLOGIA Ascitis no complicada: Si la ascitis no esta infectada o no se asocia a sindrome hepatorenal Clasificación Grado 1 (leve): ascitis detectada solo por ecografia Grado 2 (moderada). Ascitis que causa distension moderada y simetrica del abdomen Grado 3 (severa). Ascitis que causa distensión marcada del abdomen.

Ascitis no complicada: Si la ascitis no esta infectada o no se asocia a sindrome hepatorenal

Clasificación

Grado 1 (leve): ascitis detectada solo por ecografia

Grado 2 (moderada). Ascitis que causa distension moderada y simetrica del abdomen

Grado 3 (severa). Ascitis que causa distensión marcada del abdomen.

Ascitis refractaria Ascitis que no cede o que recurre tempranamente luego de paracentesis terapéutica y no se puede prevenir con fármacos e incluye 2 subgrupos: Ascitis resistente a diuréticos : es refractaria a la restricción de sodio en la dieta y al tratamiento intensivo con diuréticos (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día por la menos 1 semana y restricción de sal de la dieta a menos de 90 mmol/día (5.2 g de sal)/día). Ascitis intratable con diuréticos: La ascitis que es refractaria al tratamiento debido al desarrollo de complicaciones asociados al uso de diureticos

Ascitis que no cede o que recurre tempranamente luego de paracentesis terapéutica y no se puede prevenir con fármacos e incluye 2 subgrupos:

Ascitis resistente a diuréticos : es refractaria a la restricción de sodio en la dieta y al tratamiento intensivo con diuréticos (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día por la menos 1 semana y restricción de sal de la dieta a menos de 90 mmol/día (5.2 g de sal)/día).

Ascitis intratable con diuréticos: La ascitis que es refractaria al tratamiento debido al desarrollo de complicaciones asociados al uso de diureticos

la historia clínica examen físico examenes auxiliares DIAGNOSTICO Hemograma VSG electrolitos Urea y creatinina Transaminasas bilirrubinas fosfatasa alcalina proteinas totales y fraccionadas amilasa examen de orina Rx de abdomen Eco

Alfa-fetoproteina: hepatoma Antigeno carcinoembrionario neoplasia (gastrointestinal) Pruebas tiroideas: mixedema (T3,T4 y TSH) Ecografia abdominal: Capta 200 ml ANA y celulas LE: colagenopatia Biopsia hepatica Ecocardiografia: origen cardiaco OTROS EXAMENES

Realice paracentesis diagnostica en: Toda ascitis nueva Cambio en un ascítico crónico Ante fiebre inexplicable Ante encefalopatía hepática Si se sospecha masa quística pida ECO, igual si el diagnóstico es dudoso Debe hacerse pruebas que evaluen hemostasis, el TP no mayor de 4 a 5 segundos del VN si esta elevada puede usarse Vit K o plasma fresco PARACENTESIS

Realice paracentesis diagnostica en:

Toda ascitis nueva

Cambio en un ascítico crónico

Ante fiebre inexplicable

Ante encefalopatía hepática

Si se sospecha masa quística pida ECO, igual si el

diagnóstico es dudoso

Debe hacerse pruebas que evaluen hemostasis, el

TP no mayor de 4 a 5 segundos del VN si esta

elevada puede usarse Vit K o plasma fresco

La paracentesis no esta contraindicado en pacientes con anormalidad de la coagulacion La mayoria de ascitis por cirrosis se acompaña de tiempo de protrombina prolongado y algun grado de trombocitopenia No hay datos que sustenten el uso de plasma fresco antes de paracentesis, pero si la trombocitopenia es severa (<40, 000) se podria usar plaquetas para reducir riesgo de sangrado

Sitios preferidos de paracentesis

 

 

Cuenta celular total y diferencial Deshidrogenasa lactica (DHL) proteinas Glucosa Amilasa: ascitis pancreatica > 1000 UI % Gram, cultivo y BK ADA Citologia y Block cell Colesterol y trigliceridos: ascitis quilosa EXAMEN DE LIQUIDO ASCITICO

Cuenta celular total y diferencial

Deshidrogenasa lactica (DHL)

proteinas

Glucosa

Amilasa: ascitis pancreatica > 1000 UI %

Gram, cultivo y BK

ADA

Citologia y Block cell

Colesterol y trigliceridos: ascitis quilosa

Apariencia macroscopica: Color pajizo: enfermedad hepatica Hematico o quiloso: neoplasia o trauma Bilioso pensar en neoplasia, trauma, congenitas con fistula bilio peritoneales Turbio pensar en infeccion EXAMEN DE LIQUIDO ASCITICO

Apariencia macroscopica:

Color pajizo: enfermedad hepatica

Hematico o quiloso: neoplasia o trauma

Bilioso pensar en neoplasia, trauma,

congenitas con fistula bilio peritoneales

Turbio pensar en infeccion

DHL > 400 unidades sigma DHL ascítico / DHL serico > 0.6 Proteína en ascitis / Proteína serica > 0.5 Con 2 o más criterios pensar en: Neoplasia Tuberculosis Ascitis pancreática Infección Mixedema EXUDADO DHL ascitico / DHL serico < 0.6 DHL < que 400 unidades sigma Proteina en ascitis / Proteina serica < 05 Con 2 o mas criterios piense en: ICC cirrosis obstruccion de vena cava inferior Bud-chiari vasculitis hipoalbuminemia TRASUDADO

DHL > 400 unidades sigma

DHL ascítico / DHL serico > 0.6

Proteína en ascitis / Proteína serica > 0.5

Con 2 o más criterios pensar en:

Neoplasia

Tuberculosis

Ascitis pancreática

Infección

Mixedema

DHL ascitico / DHL serico < 0.6

DHL < que 400 unidades sigma

Proteina en ascitis / Proteina serica < 05

Con 2 o mas criterios piense en:

ICC

cirrosis

obstruccion de vena cava inferior

Bud-chiari

vasculitis

hipoalbuminemia

La división entre exudado y trasudado lleva a equivocaciones por que hay superposicion, así cirróticos y ascitis cardiaca con exudado y tuberculsis con trasudado. Por ello se ha encontrado que es mas útil usar la gradiente de albumina en suero y en liquido ascitico con una utilidad de hasta 97% para clasificar la ascitis. Se calcula usando la siguiente formula SA-AG = Albúmina serica – Albúmina en liquido ascitico Proteínas en liquido ascitico Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com < 11 gr/L >= 11 gr/L Neoplasia Pancreatitis Tuberculosis Cirrosis Insuficiencia cardiaca Sindrome nefrotico Gradiente de albumina serica y en liquido ascitico (AS

La división entre exudado y trasudado lleva a equivocaciones por que hay superposicion, así cirróticos y ascitis cardiaca con exudado y tuberculsis con trasudado.

Por ello se ha encontrado que es mas útil usar la gradiente de albumina en suero y en liquido ascitico con una utilidad de hasta 97% para clasificar la ascitis. Se calcula usando la siguiente formula

SA-AG = Albúmina serica – Albúmina en liquido ascitico

En casi 15% de cirróticos admitidos al hospital hay peritonitis bacteriana espontánea Por tanto debe contarse neutrofilos, más de 250 neutrofilos/mm3, en ausencia de perforacion de víscera hueca o inflamación de órganos intraabdominales, es diagnostica de peritonitis bacteriana espontánea Puede encontrarse hematíes usualmente 1000 hematíes/mm3, un liquido sanguinolento (50,000 hematíes/mm3) se da en un casi un 2% de cirróticos y de ellos en30% hay hepatocarcinoma. Examen de liquido ascitico Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com

En casi 15% de cirróticos admitidos al hospital hay peritonitis bacteriana espontánea

Por tanto debe contarse neutrofilos, más de 250 neutrofilos/mm3, en ausencia de perforacion de víscera hueca o inflamación de órganos intraabdominales, es diagnostica de peritonitis bacteriana espontánea

Puede encontrarse hematíes usualmente 1000 hematíes/mm3, un liquido sanguinolento (50,000 hematíes/mm3) se da en un casi un 2% de cirróticos y de ellos en30% hay hepatocarcinoma.

La tinción Gram es raramente útil por tanto no justifica su indicación rutinaria El frotis para busqueda de micobacteria tiene pobre rendimiento pero su cultivo tiene sensibilidad de 50% La inoculacion directa de liquido ascitico en medio de cultivo identifica casi 72–90% de casos, su traslado en recipiente esteril antes de cultivar identifica solo un 40% de casos. Si se sospecha afeccionpancreatica debe pedirse amilasa n liquido ascitico Examen de liquido ascitico Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com

La tinción Gram es raramente útil por tanto no justifica su indicación rutinaria

El frotis para busqueda de micobacteria tiene pobre rendimiento pero su cultivo tiene sensibilidad de 50%

La inoculacion directa de liquido ascitico en medio de cultivo identifica casi 72–90% de casos, su traslado en recipiente esteril antes de cultivar identifica solo un 40% de casos.

Si se sospecha afeccionpancreatica debe pedirse amilasa n liquido ascitico

La natremia baja indica la retención de líquidos por encima del sodio retenido. Los pacientes cirróticos tratados con reposo en cama y restricción de agua y sodio suelen desarrollar una diuresis espontánea que coincide con la mejoría de su función hepática. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Reposo en cama La bipedestacion se asocia a activación del sistema renina-anglotensina-aldosterona y la consiguiente retención de sal. Por lo tanto se recomienda el reposo en cama . Sin embargo últimamente se esta cuestionando esta medida pues no hay estudios clínicos que la respalden además por que puede llevar a atrofia muscular y otras complicaciones* Nivel de evidencia 5 recomendación D Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com

El cirrótico es incapaz de excretar el sodio en forma efectiva, y retiene la mayor parte del sodio contenido en la dieta. El tratamiento principal: Restricción del sodio. Restringir sodio (sal) a 90 mmol sal/día o 5.2 grs sal/día, no menos por riesgo de hiponatremia y por que es difícil de conseguir. Restriccion de líquidos a 20cc/Kg/día, sin emabargo esto no esta totalmente claro TRATAMIENTO

Si sodio serico 126–135 mmol/l, con creatinina serica normal, no restringir agua, continuar con diurético y vigilar electrolitos. Si sodio serico 121–125 mmol/l, con creatinina serica normal, continuar diuréticos pero otros opinan que debe suspenderse y ser mas cauto. Si sodio serico 121–125 mmol/l, con creatinina serica elevada (>150 mmol/l or > 120 mmol/l y elevándose ), suspender diuréticos y dar expansores plasmáticos. Si sodio serico 120 mmol/l, suspender diuréticos. El manejo de pacientes con hiponatremia es difícil y controversial. Los autores piensan que la mayoría de pacientes deben recibir expansores plasmáticos con coloides (haemaccel, gelofusine, or voluven) o salino. Sin embargo debe evitarse incrementos de sodio > 12 mmol/l en 24 horas. Manejo de hiponatremia Nivel de evidencia 5 recomendación D Guidelines on the management of ascites in cirrhosis on 25 September 2006 gut.bmjjournals.com

El uso de diuréticos Pedir electrolitos, urea y creatinina iniciar con Espironolactona 100 mg / día, La espironolactona inhibe la acción de aldosterona aumentando la excreción de sodio y reduciendo la pérdida de potasio su efecto se da en 3 a 4 días TRATAMIENTO

Si no consigue resultados : Duplique la dosis de espironolactona cada 3 a 6 dias hasta 400 mg/día, no más por que no conseguira mejorar el efecto . La ginecomastia puede complicar la administración prolongada de espironolactona otro limitante es el factor costo TRATAMIENTO

Si aun así no consigue resultados Asocie espironolactona con furosemida en dosis de 40 mg /día y se puede aumentar hasta 160 mg/ día , en algunos centros usan esta asociación desde el inicio del tratamiento También puede asociarse con hidroclorotiazida, 50 a 100 mg/día, en ambos casos prevenir hipokalemia Cuando hay edemas es menor el peligro de descompensación de función renal TRATAMIENTO

Indicacion de primera linea en ascitis severas, debe realizarse infusión intravenosa de expansores plasmáticos. Menos de 5 litros expansor sintetico, mas de 5 litros albumina 8gr/litro extraido Albúmina 4 a 8 gr por litro evacuado Plasma 1 unidad por litro evacuado Haemaccel . Las paracentesis masivas de 4 a 6 litros ,

Indicacion de primera linea en ascitis severas, debe realizarse infusión intravenosa de expansores plasmáticos. Menos de 5 litros expansor sintetico, mas de 5 litros albumina 8gr/litro extraido

Albúmina 4 a 8 gr por litro evacuado

Plasma 1 unidad por litro evacuado

Haemaccel .

Paracentesis masivas Producto caro, recomendable si se extraen más de 5 litros 4 a 8 grs por litro extraído Albúmina humana Alternativa a Haemaccel 100 cc por litro extraído Dextran 70 ® Alternativa a Haemaccel 100 cc por litro extraído Dextran 40 ® De uso habitual si < de 5 litros 100 cc por litro extraído Haemaccel ® Notas Dosis Expansores del plasma

El pronóstico de los pacientes con afecciones hepáticas que presentan ascitis es malo; con supervivencia media de 2 años cercana al 40%. El pronóstico depende, del estado funcional del hígado. La respuesta a los diuréticos , determina el control de la ascitis pero no necesariamente su eliminación Si ascitis es refractaria al tratamiento 50% de mortalidad a los 6 meses . PRONOSTICO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MEDICO

Se acabo gracias

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