Articulacion temporomandibular y tratamiento

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Published on April 23, 2014

Author: birbe

Source: slideshare.net

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Articulación temporomandibular y tratamiento
Desde el punto de vista funcional, la ATM es de las más complejas del organismo, permite el movimiento en bisagra y desplazamiento. Es una articulación compuesta aunque solo tenga dos huesos y un cartílago.
En esta presentación encontrara:
- ATM-articulación compuesta
- Anatomía
- Zona bilaminar
- Función
- Músculos de la masticación
- Disfunción tempeoromandibular
- Luxación de ATM
- Desordenes inflamatorios
- Anquilosis
- Dolor Miofacial
- Tratamiento ortodoncico y la DTM
- Tratamiento
- Cirugía

En Clínica Birbe somos una clínica con dedicación exclusiva a la cirugía maxilofacial e implantología. Disponemos de un equipo humano a la vanguardia de nuestra especialidad y de unas instalaciones biotecnológicas de última generación.

www.birbe.org

Helena Agostinho Joaquina Corado Dr Joan Birbe ATM y Tratamiento B I R B E Vía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

1- Cóndilo mandibular 2- Menisco o disco articular (tercer hueso) 3- Cavidad glenoidea del temporal (fosa articular) 4- Eminencia o tubérculo del temporal (eminencia articular) 5- CAE (Conducto Auditivo Externo) ATM – articulación compuestaATM – articulación compuesta Desde el punto de vista funcional, existen dos articulaciones dentro de cada articulación temporomandibular; una superior y otra inferior, divididas por un menisco interpuesto entre ambas.

• De las mas complejas delDe las mas complejas del organismo.organismo. • Permite el movimiento en bisagraPermite el movimiento en bisagra (ginglimoide) y deslizamiento(ginglimoide) y deslizamiento (artrodial).(artrodial). • Es una articulación compuestaEs una articulación compuesta aunque solo tenga 2 huesos, peroaunque solo tenga 2 huesos, pero si un cartílago.si un cartílago. • Ubicada por delante del CAE yUbicada por delante del CAE y por debajo de la fosa cranealpor debajo de la fosa craneal media.media. • Palpación: Delante de tragus yPalpación: Delante de tragus y CAECAE HUESO TEMPORAL MANDIBULA OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174. ATM – articulación compuestaATM – articulación compuesta

Disco ArticularDisco Articular Formado por: • Tej. Con. Fibroso y denso • Avascular (lesiones irrecuperables) • Aneural Mas grueso Mas grueso Mas delgado OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

Anatomía Tejidos retrodiscales Lamina retrodiscal inferior Ligamento capsular Anterior (colagenoso) Pte. Ext. Inf. Pte. Ext. sup. Ligamento capsular Anterior (colagenoso) Superf. articular Cavidad Articular sup. Cavidad Articular inf. Lamina retrodiscal sup OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

Zona Bilaminar Lamina retrodiscal sup Lamina retrodiscal inferior Plexo venoso OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

FUNCIONFUNCION • DESPLAZAMIENTO SIN FRICCIONDESPLAZAMIENTO SIN FRICCION • AMORTIGUACIONAMORTIGUACION • DISTRIBUCION DE CARGASDISTRIBUCION DE CARGAS

LIGAMIENTOS • DISCALES (COLATERALES) • CAPSULAR • TEMPOROMANDIBULAR • ESFENOMANDIBULAR • ESTILOMANBIBULAR Externo Interno FuncionalesAccesorios

Ligamentos Discales: Hecho de fibras de tej. conj. colagenoso Función: LDI : fija el borde int del disco al polo int del cóndilo LDE: fija el borde ext del disco al polo ext del cóndilo No son distensibles Limitan el movimiento del disco respecto al condilo (adelante y atrás). Responsables del movimiento de bisagra Su tensión produce dolor

Ligamento Capsular Rodea a toda la ATMRodea a toda la ATM Inserción: sup: H. temporal a lo largo de los bordes de las superf. Art. de la fosa mandibular y eminencia art. Inf: Cuello del condilo. Función: PropiocepciPropiocepcióónn NutriciónNutrición LubricaciónLubricación DefensaDefensa

LIG. TEMPORO-MANDIBULAR Oblicuo Ext:Oblicuo Ext: superficie del tubérculo art. y la apo. cigomática hasta cuellosuperficie del tubérculo art. y la apo. cigomática hasta cuello del condilo.del condilo. Horizontal Int:Horizontal Int: igual origen peroigual origen pero se inserta en el polo ext del condilose inserta en el polo ext del condilo y parte post del disco art.y parte post del disco art.

LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR O: Espina del esfenoides I: Língula LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR O: Apo. estiloides I: angulo y borde post de la mand.

MOVIMIENTOSMOVIMIENTOS Diartrosica(2 movimientos)Diartrosica(2 movimientos) Rotación Translación Lateralidad BicondileaBicondilea (2 compartimentos)(2 compartimentos) CCóóndilo-Discondilo-Disco Disco-Cavidad GlenoideaDisco-Cavidad Glenoidea OKESON Jeffrey, Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. Editorial Mosby 2003. pág 149-174.

MUSCULOS DE LA MASTICACION Masetero (elevador) Temporal (elevador, retrusor)  Borde inferior delBorde inferior del arco cigomáticoarco cigomático  Superficie lat. Ext. de la rama del apo. coronoides,  Ángulo de la mandíbula  Rama ascendente  Porción ant. yPorción ant. y media de lamedia de la fosa temporalfosa temporal  Apó.Apó. CoronoidesCoronoides  EscotaduraEscotadura mandibularmandibular  Borde ant. deBorde ant. de la rama regiónla rama región retromolarretromolar

PTERIGOIDEU EXTERNO MUSCULOS DE LA MASTICACION Fascículo Inferior:Fascículo Inferior:  Superficie ext de la lamina pte extSuperficie ext de la lamina pte ext  Cuello del cCuello del cóóndilondilo  CapsulaCapsula  Fosa anteriormenteFosa anteriormente Función:Función:  Contracción bilateral= ProtrusiónContracción bilateral= Protrusión  Contracción unilateral= LateralidadesContracción unilateral= Lateralidades Fascículo SuperiorFascículo Superior::  cresta del ala mayor del esfenoides  70% cuello del condilo, 30% al disco Función:  Posiciona el disco haciendo oposición al retrodiscal sup en cierre.  Retrusión  Lateralidad

MUSCULOS DE LA MASTICACION PTERIGOIDEU INTERNO  Función:Función:  ElevaEleva  ProtruyeProtruye  Asiste en movimientos de lateralidadAsiste en movimientos de lateralidad (unilateral)(unilateral)  Fosa pterigoideaFosa pterigoidea  Angulo mandíbula internamenteAngulo mandíbula internamente

DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

conjunto de signos y/o síntomas clínicos, que se caracterizan principalmente por la presencia de dolor cráneo-oro-facial y disfunción de la dinámica mandibular. Se caracteriza por generar dolor en el área periauricular, ATM y en los músculos de la masticación, limitando la función de la ATM. DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

Clasificación de AAOP –IHS : Temporomandibular disorders (TMD) 11.7 : Temporomandibular joint articular disorders ( A) 11.8: Masticatory muscle disorders (B)

A - LESIONES ARTICULARES DE LA ATMA - LESIONES ARTICULARES DE LA ATM 1. Lesiones congénitas o de desarrollo 2. Lesiones del disco 3. Luxación de ATM 4. Desordenes inflamatorios ( sinovitis, capsulitis, osteoartritis) 5. Osteoartritis ( no inflamatoria) 6. Anquilosis 7. Fractura del condilo

2.1. Desplazamiento anterior del disco con2.1. Desplazamiento anterior del disco con reducciónreducción 2.2. Desplazamiento anterior del disco sin2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reducciónreducción 2. Lesiones del disco2. Lesiones del disco

ClClíínica:nica: • El disco se desplaza y se reposiciona.El disco se desplaza y se reposiciona. • Clic único y reciproco en apertura o intermedioClic único y reciproco en apertura o intermedio (mas grave).(mas grave). • Ruido articular (POP) en apertura cuando elRuido articular (POP) en apertura cuando el disco se reduce.disco se reduce. • Después rango de movimiento normal.Después rango de movimiento normal. • Sensación de bloqueoSensación de bloqueo • alargamiento del ligamiento.alargamiento del ligamiento. 2.1. Desplazamiento anterior del disco con reducción2.1. Desplazamiento anterior del disco con reducción

Clínica:Clínica: • Limitación en la apertura 20-25mmLimitación en la apertura 20-25mm • LaterotrusiLaterotrusióón contralateral limitadan contralateral limitada • Deflexión ipsilateral en apertura máximaDeflexión ipsilateral en apertura máxima • Limitación protrusiva ipsilateralLimitación protrusiva ipsilateral • No hay ruidoNo hay ruido • Se provoca dolor por manipulación posteriorSe provoca dolor por manipulación posterior • El cEl cóóndilo no alcanza al discondilo no alcanza al disco • No existe reposicionamiento discalNo existe reposicionamiento discal 2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reducción2.2. Desplazamiento anterior del disco sin reducción

3.13.1 SubluxaciSubluxacióón (hipermovilidad)n (hipermovilidad) 3.2 Luxación condilar espontánea3.2 Luxación condilar espontánea 3.3 Luxación posterior del disc3.3 Luxación posterior del discoo 3. Luxación de ATM3. Luxación de ATM

3.1. Subluxación (hipermovilidad3.1. Subluxación (hipermovilidad):): Definición:Definición: Movimiento brusco del cóndilo hacia adelante enMovimiento brusco del cóndilo hacia adelante en la fase final de la apertura bucal, se produce en unala fase final de la apertura bucal, se produce en una articulación normal por hipermovilidad de la misma. Ej.: Alarticulación normal por hipermovilidad de la misma. Ej.: Al bostezar.bostezar. • Asociada a variaciones anatómicas que existen en losAsociada a variaciones anatómicas que existen en los pacientes.pacientes. • Rango de movimientoRango de movimiento  • Desviación en máxima aperturaDesviación en máxima apertura • No hay dolorNo hay dolor • Signos repetitivos y constantesSignos repetitivos y constantes • Bloqueos momentáneos en aperturaBloqueos momentáneos en apertura • Desbloqueo con movimientos lateralesDesbloqueo con movimientos laterales

3.2 Luxación condilar espontánea3.2 Luxación condilar espontánea Clínica:Clínica: • Paciente con boca abierta y no puede cerrarPaciente con boca abierta y no puede cerrar • CCoondilo delante de la eminenciandilo delante de la eminencia • Es dolorosoEs doloroso • Se asocia a pacientes edSe asocia a pacientes edeentulos y seniles con perdida dentulos y seniles con perdida de DVDV

3.3. Luxación posterior del disco3.3. Luxación posterior del disco Clínica:Clínica: • Por adherencias fibrosas crónicasPor adherencias fibrosas crónicas • Apertura normalApertura normal • Chasquido inicial de cierreChasquido inicial de cierre • Dificultad para lograr contacto dentarioDificultad para lograr contacto dentario • Se necesita de varios movimientos laterales paraSe necesita de varios movimientos laterales para acomodar el cacomodar el cóóndilondilo

4. Desordenes inflamatorios de la ATM4. Desordenes inflamatorios de la ATM • 4.1. Sinovitis y Capsulitis4.1. Sinovitis y Capsulitis • 4.2. Retrodisquitis4.2. Retrodisquitis • 4.3. Artritis4.3. Artritis • 4.3.1.Osteoartritis4.3.1.Osteoartritis • 4.3.2.Osteoartrosis4.3.2.Osteoartrosis • 4.4. Desordenes inflamatorios de estructuras4.4. Desordenes inflamatorios de estructuras asociadasasociadas • 4.4.1. Tendinitis temporalis4.4.1. Tendinitis temporalis • 4.4.2. Inflamación del ligamento estilomandibular4.4.2. Inflamación del ligamento estilomandibular

6. Anquilosis6. Anquilosis 6.1. Anquilosis fibrosa6.1. Anquilosis fibrosa 6.2. Anquilosis Ósea6.2. Anquilosis Ósea 6.3. Impedimento coronoideo6.3. Impedimento coronoideo DefiniciónDefinición:: adherencias de las superficies articulares queadherencias de las superficies articulares que restringen el movimiento normal de la articulación. El dolorrestringen el movimiento normal de la articulación. El dolor aparece únicamente cuando la mandíbula es forzada a abriraparece únicamente cuando la mandíbula es forzada a abrir más allá de sus limites.más allá de sus limites. Ej:Ej: macrotrauma, infecciones previas, trauma por cirugía demacrotrauma, infecciones previas, trauma por cirugía de la ATMla ATM..

6.1. Anquilosis fibrosa:6.1. Anquilosis fibrosa: Clínica:   en apertura • Deflexión ipsilateral en apertura • Evidencia Rx de  de traslación del cóndilo • Mov. Contralat. Restringido 6.2. Anquilosis ósea:6.2. Anquilosis ósea: Clínica:   en apertura exagerada • Deflexión ipsilateral en apertura • Evidencia Rx de proliferación ósea • Ausencia de traslación del cóndilo • No se asocia con dolor

6.3. Impedimento coronoideo:6.3. Impedimento coronoideo: Clínica:Clínica: • En apertura la apo. coronoides pasa ant.inf. entreEn apertura la apo. coronoides pasa ant.inf. entre la apo. zigomática y la superf. Posterolat. della apo. zigomática y la superf. Posterolat. del maxilar.maxilar. • Restricción indoloraRestricción indolora

B - LESIONES MUSCULARESB - LESIONES MUSCULARES 1.Dolor miofacial (puntos gatillo) 2.Miositis ( trauma o infección) 3.Mioespasmo (contración subita i involuntaria de un musculo o grupo de musculos – distonia. EMG?) 4.Mialgia localizada no clasificada ( ex bruxismo) 5.Contractura miofibrotica ( RX, infección, trauma crónico,cirurgia , se crea una cicatriz) 6.Neoplasia

B - LESIONES MUSCULARES ? Generalizada? (ex: fibromialgia) Localizada? (hiperfunción)

Etiología:Etiología:   stress emocionalstress emocional • Hábitos como chewing gum,bruxismoHábitos como chewing gum,bruxismo • Dentición con ausencia de piezasDentición con ausencia de piezas • Disturbios en el sueñoDisturbios en el sueño • Factores locales (hablar con teléfonoFactores locales (hablar con teléfono sostenido), postura, tensión.sostenido), postura, tensión. • Factores sistémicos como hipovitaminosis,Factores sistémicos como hipovitaminosis, condición física pobre, fatiga, infeccionescondición física pobre, fatiga, infecciones virales, mecanismo idiopvirales, mecanismo idiopáático de lostico de los 1. Dolor Miofacial:1. Dolor Miofacial: DefiniciónDefinición:: condición muscular localizada caracterizada por zonascondición muscular localizada caracterizada por zonas hipersensibles (puntos gatillo). Se desarrolla de 3-4 meses o mashipersensibles (puntos gatillo). Se desarrolla de 3-4 meses o mas (progresión lenta).(progresión lenta).

Historia:Historia: • Dolor difusoDolor difuso • De evolución largaDe evolución larga Clínica:Clínica: • Dolor heterotrópico ( difuso enDolor heterotrópico ( difuso en descanso)descanso)   de dolor con la función y a lade dolor con la función y a la estimulaciónestimulación • Presencia de puntos gatillo (13 –Presencia de puntos gatillo (13 – 17 puntos de dolor).17 puntos de dolor). • Se puede manifestar por dolor deSe puede manifestar por dolor de oido.oido.

2. Miosistis:2. Miosistis: Definición:Definición: Condición inflamatoria dentro de los tejidos muscularesCondición inflamatoria dentro de los tejidos musculares asociada a macrotrauma o infección. Dolor constanteasociada a macrotrauma o infección. Dolor constante Etiología:Etiología: • Resentimiento muscular prolongadoResentimiento muscular prolongado • Dolor miofacial prolongadoDolor miofacial prolongado • Desordenes de los músculos masticatorios por periodosDesordenes de los músculos masticatorios por periodos prolongados de tiempoprolongados de tiempo ClínicaClínica • Dolor aun en reposoDolor aun en reposo   dolor con funcióndolor con función • Sensibilidad local a la palpaciónSensibilidad local a la palpación • Sensación de tensión muscularSensación de tensión muscular • Contractura muscularContractura muscular

3. Mioespasmo:3. Mioespasmo: Definición:Definición: Contracción súbita e involuntaria de un músculo oContracción súbita e involuntaria de un músculo o grupo de músculos (SNC).grupo de músculos (SNC). Etiología:Etiología: • Resentimiento muscular prolongado no tratadoResentimiento muscular prolongado no tratado • Dolor profundo de estructuras asociadasDolor profundo de estructuras asociadas • Puntos gatilloPuntos gatillo Historia:Historia: repentina restricción del movimiento mandibularrepentina restricción del movimiento mandibular usualmente acompañado de rigidez muscular.usualmente acompañado de rigidez muscular. Clínica:Clínica: • Disfunción estructural significativaDisfunción estructural significativa • Dolor aun en reposoDolor aun en reposo   de dolor con la funciónde dolor con la función • Músculos dolorosos y firmesMúsculos dolorosos y firmes • Sensación de tensión en los músculos.Sensación de tensión en los músculos.

4. Bruxismo:Bruxismo: Definición: Actividad parafuncional de rechinar los dientes consienteActividad parafuncional de rechinar los dientes consiente o inconscientemente.o inconscientemente. Etiología: • MedicamentosMedicamentos • AlcoholAlcohol • GenéticaGenética • Desarmonia oclusalDesarmonia oclusal • Factores psicológicos (stress)Factores psicológicos (stress) • Combinación de problemas.Combinación de problemas. Clínica: • Bruxismo céntrico o apretamiento • Bruxismo excéntrico o rechinamiento.

5. Contractura:5. Contractura: Definición:Definición: Actividad intrínseca sostenida del mecanismoActividad intrínseca sostenida del mecanismo contráctil.contráctil. Puede ser:Puede ser: MiostMiostáática:tica: cuando por dolor no se usa y se va acortando.cuando por dolor no se usa y se va acortando. MiofibrMiofibróótica:tica: cuando por cirugía de articulación se crea cicatriz y haycuando por cirugía de articulación se crea cicatriz y hay acortamiento de la fibra muscular.acortamiento de la fibra muscular. Etiología:Etiología: miositis prolongada no tratada.miositis prolongada no tratada. Historia:Historia: • Injuria por largo tiempoInjuria por largo tiempo • No hay dolor ( ya que no hay inflamación)No hay dolor ( ya que no hay inflamación) • El paciente no es consciente de laEl paciente no es consciente de la  del rango dedel rango de movimiento, el paciente se acostumbra a abrir 25 mm.movimiento, el paciente se acostumbra a abrir 25 mm. • No es dolorosaNo es dolorosa • Rango de movimiento limitadoRango de movimiento limitado

EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Y LA DTM ? El tratamiento ortodóncico induce lesiones en la ATM ??? Años 80 – EUA - pago de 1 millón de dólares

Estudio Tipo Población Edad Variables Resultado Imai et al / 2000 Estudo Clinico 58 pacientes: 18 com splint e ortodontia; 27 com tratamento ortodontico; 13 só com splint 18 anos Clicking Dor ATM Menor movimento Tipo de maloclusão O tratamento ortodontico não aumenta a recorrência nem exacerba os sintomas DTM Corotti, Janson et al / 2000 Estudo Clinico / Cross- sectional 200 pacientes em 4 grupos: Classe I e II não tratados Classe I e II tratados 14,7 Anos ▫ DTM ▫ nº de contactos na oclusão ▪ Não há relação entre DTM e tratamento ortodontico ▪ A diminuição do overbite pode estar associada a DTM Ruf e Pancherz / 2000 Estudo clínico 62 pacientes de Classe II 7,2 anos Posição do côndilo; Sinais e Sintomas de DTM com Herbst O aparelho de Herbst não tem qualquer efeito negativo na ATM Carlton e Nanda / 2002 Estudo clínico 106 pacientes com tratamento ortodontico: 58 Classe I 48 Classe II, div 1 13,6 ± 3 anos Posição da ATM com o tratamento ortodôntico ▪ O condilo vem para a posição mais concêntrica ▪ Não há correlação na idade, sexo, sintomas DTM e tipo de tratamento EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

Estudo/Ano Tipo População Idade Variáveis Resultado Henrikson e Nilner / 2003 Estudo Clinico 183 meninas: GI-65 Classe II com tratamento GII-58 Classe II sem tratamento GIII-60 oclusão normal 11 -15 anos TMD e cefaleias Grupo I os sintomas diminuiram com o tratamento Grupo II os sintomas são maiores Grupo III tem menor DTM e cefaleias Egemark et al / 2003 Estudo Longitudinal 320 pacientes numa amostra de 420 durante 20 anos 7, 11 e 15 inicial/ Durante 20 anos Sintomas de DTM Dor nas articulações Cefaleias Tratam. Ortodontico ▪ Quem teve tratamento ortodontico tinha menos cefaleias, menos sinais e sintomas de DTM e bruxismo ▪ Está satisfeito com o tratamento ▪ Deve ser estudado se há correlação do desvio lateral RC/MIC e DTM Mohlin et al / 2004 Estudo Longitudinal 1018 aos 11 anos; 791 aos 15; 456 aos 19 e 337 aos 30 anos 11, 15, 19 e 30 anos ▪ Sintomas DTM ▪ Interferencias oclus. ▪ Tratamento ortod. A DTM está co-relacionada com o apinhamento dentário O Tratamento ortodontico não aumenta DTM (com ou sem exodontias) mas também não a melhora As mulheres com DTM têm menor força muscular Egermark et al / 2005 Estudo Longitudinal 50 pacientes ortodonticos 12,9 anos no inicio 17 anos depois Sinais e Sintomas de DTM O tratamento ortodontico não aumenta o risco de DTM EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

Estudo/Ano Tipo População Idade Variáveis Resultado Milosevic e Samuels / 2007 Estudo Clinico 230 pacientes: 180 c/ tratamento ortodontico 42 c/ tratamento ortod. cirurgico 18 anos Interferencias oclus.; Helkimo Index; Mobilidade da ATM Overbite menor que 2.4mm influencia a oclusão funcional Os tratamentos ortodonticos têm melhores resultados na ATM do que os ortodontico cirurgicos Selaimen et al / 2007 Estudo clínico 72 pacientes com dor miofacial Dos 15 aos 60 anos Avaliar quais os factores de TMD, interferências, overbite, overjet e guia canina A Classe II e ausência de guia canina na lateralidade são maiores nos pacientes DTM. Conti et al / 2008 Estudo clínico 60 pacientes em 3 grupos iguais: 1) Classe II não tratados; 2) Classe II com bionator; 3) Classe II já finalizados. 12,5 anos Avaliação da DTM com o Bionator ▪ Não há diferenças entre pacientes tratados e não tratados; ▪ Há aumento do espaço articular posterior com o tratamento. EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

Estudo/ Ano Tipo População Idade Variáveis Resultado Kim e Graber 2002 Meta- análise 31 artigos - TMD e Tratamento ortodontico Não há indicação que o tratamento ortodontico aumente os sinais e sintomas de DTM Mohlin et al / 2007 Revisão 58 artigos desde Maio 2003 - DTM e Tratamento ortodontico ▪Não se consegue relacionar DTM com tratamento ortodontico específico ▪ A maioria dos estudos tem pouco tempo de estudo - inconclusivos EL TRATAMIENTO ORTODONCICO Y LA DTM

EL PACIENTE CIRUGICO Y LA DTM Deformidad dentofacial Mala posición dentaria Mala función masticatoria Lesión ATM Hansson (1985) – 20% de la población con deformidad dentofacial desarrolla problemas articulares los cuales requieren tratamiento médico

Epidemiologia - Oclusión i ATM Upton – 102 pacientes- las clases II , III, y las mordidas abiertas tienen significativamente más incidencia de DTM White y Dolwick - 75 pacientes ortognáticos - 49,3% tienen DTM antes de la cirugía Williamson- 72% de los pacientes que van a consulta de ortodoncia y se quejaban de alguna molestia en la ATM presentan sobremordida profunda o mordida abierta Pullinger, Seligman e Gornbein encontraran una baja correlación de la oclusión con la disfunción temporomandibular (DCM). Si embargo los siguientes factores oclusales tuvieran una ligera relación: mordida abierta, overjet mayor de 7mm, mordida cruzada unilateral, MIC diferente de RC mayor de 2mm i ausencia de + de 5 piezas dentarias.

Dentarias: Clase II división II Clases III con interferencias anteriores Grandes discrepancias entre RC-OC Mordidas cruzadas funcionales Pacientes con disminución de la dimensión vertical Esqueléticas: Grandes retrognatias Asimetrías mandibulares Sobremordidas profundas Mordidas abiertas Epidemiologia - Oclusión i ATM

Epidemiologia - Oclusión i ATM O´Ryan - el hueso trabecular del condilo es diferente en la clase I esquelética, II con sobre Y II con mordida abierta. Clase I - condilo situado en posición postero-inferior dentro de la eminencia articular y su hueso esta bien definido. Clase II con mordida abierta el condilo recibe menos carga durante la masticación y se sitúa en una posición mas posterior en la cavidad. El hueso Clase II con sobremordida la fuerza compresiva en el condilo es mayor y mas vertical y la posición del condilo es mas anterior.

Anamnése - Que pesquisar?Anamnése - Que pesquisar? Síntomas: Ruidos articulares Dolor durante la función Dolor de cabeza Sensación de fatiga durante la función mastigatória Historia previa de bruxismo Signos: Clicks articulares Crepitaciones Disminución en la apertura Desviación y/o deflexión de la mandíbula durante la apertura Limitación en los movimientos de lateralidad e protrusivos

Alteraciones dientes - periodonto Sintoma - pulpitis Signos - facetas de desgaste - erosiones cervicales de forma cuneiforme - fracturas dentarias - movilidad dentaria Anamnése - Que pesquisar?Anamnése - Que pesquisar?

Atención Cambios agudosagudos en la oclusión o en el esqueleto facial como mordidas abiertas unilaterales ,desplazamientos de línea media, canting del plano oclusal pueden ser manifestaciones de neoplasias, hiperplasias o procesos degenerativos activos.

TratamientoTratamiento 1ª fase Tratar los síntomas graves de DTM. Terapia farmacológica Fisioterapia Férulas de desprogramación 80% dos pacientes responde favorablemente e no requieren cirugía intra-articular

Cirugía i ATMCirugía i ATM Upton y Coworkers (1984) – 80 % de los pacientes mejoran después de la cirugía ortognatica. Dolwick - 89,1% mejoran después de la cirugía, 2,7% no cambia, 8,1% aumenta los síntomas. De los asintomáticos 7 % desarrolla síntomas después de la cirugía. Laskin – incidencia media antes da la cirugía es de 20% y hay muchos que desarrollan síntomas después. Kersten (1989) - 402 pacientes, 16,2 % de los pacientes cirugicos tienen síntomas de DTM antes y 2/3 de ellos tienen mejoría de sus síntomas después. Por otro lado 11,5 de los asintomáticos desarrollan DTM después de la cirugía. Esto se pasa en los pacientes con retrognatismo e ángulo mandibular aumentado y cirugía bimaxilar

Cirugía i ATMCirugía i ATM Kersten et al (1990) – de 206 pacientes se mostro evidencia radiográfica de atrofia condilar en 12 pacientes. Esto se pasa en las clases II con mordida abierta y cirugía bimaxilar. Wolford et al (2003) – 25 pacientes con DTM comprobada por cuestionario y RM fueran evaluados en la fase pre- cirugía (T1), pos- cirugía (T2), e 2 años después. Conclusión: los pacientes con historia previa de DTM tienen significativamente una peoría de DTM . Eso en especial en lo avance mandibular.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 1- Le Fort I en ATM1- Le Fort I en ATM Se utiliza para corregir mordidas abiertas severas y/o excesos verticales del maxilar. O`Ryan y Epker - los efectos en la ATM son escasos o inexistentes. Otterloo ( 1993) – 3 de 16 pacientes pos - cirugícos tienen problemas articulares Kahnberg ( 1988) - 60% de los pacientes con reposicionamiento maxilar sufren problemas articulares.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 1- Le Fort I en ATM1- Le Fort I en ATM Viterpron – después de Le-Fort I la mandíbula sufre un movimiento autorotacional. El desplazamiento mandibular es de 2/3 del movimiento maxilar. El condilo rota a través del eje axial teniendo una posición más posterior en la fosa. La posición supina, el uso de relajantes musculares y la presencia de residuos de la cirugía ponen el condilo en esta posición. La fijación rígida lo asenta en esta posición. Hay remodelación hasta adaptar- se a la nueva posición mandibular. En los seis meses siguientes el condilo se moverá para delante. La posición posterior del condilo es un precursor del desplazamiento anterior del disco para unos pero que es controversia.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy (IVRO)(IVRO) -Ideal para pacientes con disfunción articular y dolor -No necesita fijación intraósea -La fijación es maxilomandibular con elásticos ortodonticos - Deben llevarse 24 horas al día durante 2 o 3 semanas - Es necesaria la rehabilitación neuromuscular después de suspendida la fijación (Storm y Bell)

Cirugía i ATMCirugía i ATM 2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy (IVRO)(IVRO) El dolor de la ATM es aliviado inmediatamente después de la cirugía Atanasio Y Mavreas – en un estudio radiológico de la ATM después de IVRO se observó : ⇒↑ del espacio interarticular posterior e una ↓ de la reabsorción a nivel de la fosa glenoidea William Y Bell – estudio comparativo entre pacientes con desplazamiento anterior del disco con reducción, dolor y disfunción. Después de le cirugía la movilidad condilar aumentó.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 2-2- Intraoral vertical ramus osteotomyIntraoral vertical ramus osteotomy (IVRO)(IVRO) Inmediatamente después de la cirugía los cóndilos se desplazan a una posición anterior y inferior, pero existe una tendencia a la recidiva de 2 a 3mm (posición superior e posterior). Sin embargo, se queda una cantidad de desplazamiento anterior e inferior lo que logra la normalización de la ATM Reitzik y al y Rosenquist piensan ser debido a la acción de los músculos en el segmento proximal y distal (masetero y temporal)

Cirugía i ATMCirugía i ATM 3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama (SSRO) Y SSAO(SSRO) Y SSAO Se usa para corregir las discrepancias sagitales mandibulares y se cree que pude alterar la relación del condilo con la fosa mandibular. Puede ser de reducción mandibular ( prognatismo mandibular) o de avance mandibular (SSAO)

Cirugía i ATMCirugía i ATM 3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama Richard Harper – 1990- los clics articulares se reducen con la SSRO asociada a cirugía de imputación maxilar.. Esto ocurre porque hay una mínima rotación de la cabeza del condilo lo cual beneficia la función del complejo disco- condilo- fosa. La SSAO produce una rotación de la cabeza del condilo hacia posterior produciendo una descoordinación del complejo cóndilo-disco-fosa y entonces una degeneración interna del articular.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama Franklin Dolwick (1992) • 81% de los pacientes con síntomas DTM mejoraran después de la cirugía • 2,7% no obtuvo cambios •7,9% de los pacientes asintomáticos desarrollaron síntomas Karabouta Y Martis ( 1992) •síntomas DTM ↓ de 40% hasta el 11% después de la SSRO •4% de los pacientes asintomáticos desarrollaban síntomas de DTM después de la SSRO

Cirugía i ATMCirugía i ATM 3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama • signos y sintomas preoperatorios de DTM eran > en las clases III (60,8%) (14,3%) en las classes II. • Postoperatoriamente 53,3% mejoró en las clases II y 9,5 % en las clases III •Magnusson 70% de los pacientes presentaba sintomas de DTM y dolor asociado el bruxismo

Cirugía i ATMCirugía i ATM 3- Osteotomía sagital de la rama3- Osteotomía sagital de la rama Westermark et al ( 2001) – muestra de 1516 pacientes ortognáticos la prevalencia de DTM antes de la cirugía es de 43% y en el poscirugia es de 28%. Esto es estadísticamente significativo. La osteotomía sagital del ramo es menos efectiva que la osteotomía vertical. Los pacientes con retrognatias no mejoran tanto como los que tienen prognatia mandibular.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 4 - Inmovilización4 - Inmovilización maxilomandibularmaxilomandibular)) -Varia desde 1-2 hasta 10 semanas o más -Se produce una ↓ dramática del cartílago articular ( después de 10 días se reduce a la mitad) -Finterbush y Friedman – conejos- reducción a partir de las 3 semanas. -Glineburg et al – monos- disminución extrema a partir de las 8 semanas. -Daniel Lydiatt et al - conejos- a los 10 días hay una degeneración del cartílago articular hasta los 28 días pero después empiezan signos de reparación tisular.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 5 - Fijación rígida versus no rígida5 - Fijación rígida versus no rígida Fijación no rígida ------ alambres intraóseos no fijados en el sitio de la osteotomía Fijación rígida ------- tornillos que unen de forma rígida los segmentos osteotomizados en el sitio de la osteotomía.

Cirugía i ATMCirugía i ATM Fijación rígida versus no rígidaFijación rígida versus no rígida La fijación rígida es una técnica precisa e muy meticulosa. Un fallo en el adaptación de los segmentos proximal e distal => deslocamiento postoperatorio del condilo con problemas articulares. Fijación no rígida – la primera a ser utilizada.

Cirugía i ATMCirugía i ATM 5 - Fijación rígida versus no rígida5 - Fijación rígida versus no rígida Kersten et al ( 1995) – en un grupo de 158 pacientes con reabsorción condilar , 26,4% de 91 tenían recibido fijación rígida. No grupo de 67 pacientes sin fijación rígida solo 11,9% tenían reducción de volumen del condilo. Dolwick y Nitzan – la fijación rígida puede aumentar la anquilosis fibrosa de la ATM

Cirugía i ATMCirugía i ATM Fijación rígida versus no rígidaFijación rígida versus no rígida Bloomquist : 62% de los pacientes con DTM mejoraron después de SSAO con fijación rígida Wille et al : SSRO con fijación no rígida => los cóndilos tenían una rotación antihoraria (posterior) Se cree que DTM es debida a la posición anómala del condilo dentro de la fosa => la fijación rígida es la causa.

Cirugía i ATMCirugía i ATM Fijación rígida versus no rígidaFijación rígida versus no rígida Bren Flyn Buckley DTM es = con fijacion rigida o no rigida

Cirugía i ATMCirugía i ATM ConclusionesConclusiones Tratar primero los signos y síntomas graves de DTM La cirugía ortognática en la grande mayoría de los casos promove una disminución de los signos y síntomas Una pequeña porcentaje de pacientes asintomáticos pueden empezar a tener síntomas La mayoría de esto ocurre en las cirugías bimaxilares y con padrones faciales dolicocefálicos. La inmovilización prolongada puede llevar a degeneración de la ATM La fijación rígida obliga a un procedimiento muy meticuloso o se producirá comprometimiento articular

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