APPLICANT FORM

Interview Kesehatan Kesungguhan Mengarang Menggambar CV dll Diisi oleh Interviewer FORMULIR DATA PRIBADI DIVISI NPK : ……………. TGL PENGISIAN FOTO : ……………. : …………..... (TGL/ BLN / THN) I. IDENTITAS DIRI NAMA LENGKAP : ……………………………………………………. NAMA PANGGILAN : ……………………………………………………. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN / LAKI – LAKI TEMPAT/TGL LAHIR : ……………………………………………………. AGAMA : ……………………………………………………. STATUS KELUARGA : SINGLE / MENIKAH / DUDA / JANDA NO. KTP : ………………………………………………......... ALAMAT KTP : ……………………………………………………. GOL.DARAH : …… …………….RT ………RW ……….NO ………… KELURAHAN KECAMATAN : ………………………………. KODE POS : ………………………………. TELEPHONE SEKARANG : ………………………………. KOTA ALAMAT TINGGAL : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………………………………. …………….RT ………..RW ……….NO ………. KELURAHAN : ………………………………. KECAMATAN : ………………………………. KOTA : ………………………………. KODE POS : ………………………………. TELEPHONE : ………………………………. HANDPHONE : ………………………………. E-MAIL : ………………………………. ID SKYPE : ………………………………. PIN BLACKBERRY: ………………………………. 1

II. KELUARGA & LINGKUNGAN II.1. RENCANA MENIKAH (yang belum menikah) BULAN / TAHUN : …………………………………………………………… II.2. ISTRI / SUAMI NAMA : …………………………………………………………… TEMPAT / TGL LAHIR : …………………………………………………………... ALAMAT : …………………………………………………………... …………………RT ……….RW ……….NO …............. PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA KE BAWAH / DIPLOMA / SARMUD / S1/ S2/ S3 PEKERJAAN : …………………………………………………………… NAMA PERUSAHAAN : …………………………………………………………… II.3. ANAK RENCANA MEMILIKI ANAK (TAHUN) : ……………………………(yang belum memiliki anak) NO NAMA P/L PENDIDIKAN TEMPAT LAHIR TGL, BLN & THN LAHIR 1 2 3 4 5 6 Nama anak yang dicantumkan hanya yang masih hidup Pendidikan diisi dengan TK/SD/SMA Sederajat/ Diploma/ Sarmud/ Sarjana S1/ S2/ S3 II.3. ORANG TUA DAN SAUDARA KANDUNG TERMASUK PELAMAR NO NAMA P/L LULUS AN PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 TEMPAT,TGL LAHIR ,..../..../ ,..../..../ ,..../..../ ,..../..../ ,..../..../ ,..../..../ ,..../..../ II.4. REFERENSI YANG DAPAT DIHUBUNGI DILUAR ANGGOTA KELUARGA NO NAMA JABATAN DAN PEKERJAAN NO TLP RUMAH DAN HP ALAMAT RUMAH 1 2 3 4 2

II.5. ORGANISASI MASSA YANG PERNAH DAN SAAT INI DIIKUTI NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN 1 s/d 2 s/d 3 s/d 4 s/d III. RIWAYAT PENDIDIKAN III.1. PENDIDIKAN FORMAL (Mulai dari yang terakhir) NO NAMA SEKOLAH TAHUN 1 2 3 4 5 KETERANGAN s/d s/d s/d s/d s/d III.2. Uraikan dengan singkat, mengapa Anda memilih jurusan tersebut di Perguruan Tinggi ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… III.3. Sebutkan Karya Ilmiah yang pernah anda buat : (skripsi, artikel, karya tulis, dll) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… III.4. KEMAMPUAN BERBAHASA NO DESKRIPSI LISAN *) TULISAN *) BAHASA ASING BAHASA DAERAH *) Kolom Lisan & tulisan diisi dengan C = Cukup, B = Baik, BS = Baik Sekali III.5. KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI JENIS KURSUS PENYELENGGARA LAMANYA TAHUN 3

III.6. TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI (Yang lamanya 1 hari / 8 jam efektif atau lebih) No TOPIK TRAINING TAHUN LAMANYA PENYELENGGARA 1 2 3 4 IV. PEKERJAAN IV.1. RIWAYAT PEKERJAAN (DIISI JIKA MEMILIKI PENGALAMAN KERJA) N o Nama Perusahaan Jabatan Tgl Masuk s/d Keluar Gaji Terakhir Alasan Keluar 1 2 3 4 IV.2. Berikan gambaran singkat mengenai jabatan-jabatan diatas : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… IV.3. Sebutkan siapa yang pernah menjadi atasan Anda, dan jumlah bawahan anda saat itu : No Nama Jabatan Perusahaan Jumlah Bawahan Anda 1 2 3 4 IV.4. Masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi, dan bagaimana mengatasinya ? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… IV.5. Ceritakan pandangan / kesan Anda terhadap perusahaan tersebut diatas : ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4

IV.6. Pernahkah Anda Melakukan pembaharuan / perubahan diperusahaan tersebut? Ya / Tidak. Uraikan : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… IV.7. Siapakah yang mendorong Anda hingga sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… IV.8. Bagaimana bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… IV. 9. PEKERJAAN SEKARANG NAMA PERUSAHAAN : ………………………………………………………. ALAMAT : ………………………………………………………. ………………………………………………………. TELEPON KANTOR : ……………………………………………………… NO. JAMSOSTEK : ………………………………………………………. NO NPWP : ………………………………………………………. TGL MASUK : ………………………………………………………. STATUS KARYAWAN : TETAP/ KONTRAK/ HONORER GOLONGAN *) GAJI YANG DITERIMA : Rp. ………………………………………………… FASILITAS YG DITERIMA : ……………………………………………………… JABATAN *) : ……………………………………………………… JABATAN RANGKAP : YA / TIDAK ( Bila Ya, Jabatan lainnya mohon ditulis V. MINAT DAN KONSEP PRIBADI pada Kolom “ Riwayat Pekerjaan “). V.1. JOB SATISFACTION 5

PILIHLAH MINIMAL TIGA JENIS PEKERJAAN YANG PALING ANDA SENANGI : JENIS PEKERJAAN RANGKING ALASAN Marketing / Sales Customer Relation Accounting / Finance Surveyor / Lapangan General Affair / HR Produksi / Operation Information Technology ….........................................*) *) Diisi sesuai dengan minat V.2. Uraikan apa yang menjadi cita-cita dalam karir Anda dalam 5 tahun mendatang dan masa pension! ………………………………………………………………………………………………………………..…….. ……………………………………………………………………………………………………………………… V.3. Darimanakah informasi lowongan perusahaan kami didapat? ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. V.4. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami? ……………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………................................... V.5. Gaji yang diminta : Rp. …………………………………………………………………………………….. V.6. Fasilitas yang diminta : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… V.7. Kapan Anda dapat mulai bekerja? …………………………………………………………………… V.8.1. Lingkungan kerja yang disenangi: Lapangan 8.2. Lingkungan kerja yang tidak disenangi: Kantor Lapangan V.9. Bersediakah Anda ditempatkan di luar daerah? Ya Pabrik Kantor Lain-lain Pabrik Lain-lain Tidak V.10. Sebutkan tipe orang yang Anda senangi: 6

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… V.11. Terhadap hal apa Anda sulit mengambil keputusan: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… VI. AKTIVITAS SOSIAL VI.1. Adakah kenalan Anda di perusahaan kami ? No Nama Ada Perusahaan Tidak Ada Jika ada sebutkan : Jabatan No. Telp Hubungan Jabatan No. Telp Hubungan 1 2 3 VI.2. Sebutkan referensi Anda di luar perusahaan kami : No Nama Perusahaan 1 2 3 VI.3. Hobby / Kegemaran Anda yang berhubungan dengan pekerjaan: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………, VI.4. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… VII. LAIN – LAIN VII.1. Pernahkah Anda mengikuti psikotes sebelumnya? No Waktu Tempat Ya Tidak, jika ada sebutkan : Tujuan 1 2 3 7

VII.2. Sebutkan 3 karakter kekuatan (strong point) Anda yang berhubungan dengan pekerjaan? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… VII.3 Sebutkan 3 karakter dari diri Anda yang perlu diperbaiki? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Demikian Data Indentitas Diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bila ada perubahan dikemudian hari, saya segera mengkonfirmasikan atau melaporkan kepada perusahaan. Jakarta, …………………………… 20………. Tanda Tangan, (………………..………………..) 8