Angio-TAC Coronario en SPECT no concluyente: ¿Existe un rol?

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Published on February 26, 2014

Author: kaiserbecerra

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Angio-TAC Coronario en SPECT no concluyente: ¿Existe un rol?

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez Servicio de Cardiología Nuclear Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Junio del 2012

J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

Aiden Abidov MD, PhD, FACC Cardiólogo israelí Imagen cardiaca en Los Ángeles, CA Director de imagen cardiovascular en 2 centros de Tucson, AZ  Revisor en:          Journal of Nuclear Cardiology JACC Circulation, American Journal of Cardiology Journal of Cardiovascular Computed Tomography Mas de 100 publicaciones

J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

MPI inconclusos  Magnitud del problema:  MPI seleccionan pacientes de alto riesgo para decidir tx mas agresivo … además, hoy en día  MPI seleccionan pacientes de bajo riesgo en los CPC para egresarse a casa J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

MPI inconclusos  Magnitud del problema:  Reversibilidad = Isquemia = Eventos CV  Mas segmentos = mas riesgo  Mala calidad = Baja certeza diagnóstica  17-49% de MPI tienen artefactos J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

MPI inconclusos ¿Es un defecto de perfusión real o un artefacto?  Atacando los artefactos:       Protocolos de 2 días GatedSPECT (función regional y global) Corrección de atenuación Gamacámaras ultrarápidas “Congelado de movimiento” Adquisición supino-prono ELIMINAN EL 80 % DE LOS ARTEFACTOS J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

MPI inconclusos  Aun sí, quedan “MPI’s equívocos”  Según Danciu:*  Según Abidov:** *Am J Cardiol 2007;100:1605-8 **Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:290-8

MPI inconclusos  MPI “no diagnóstico”:  Incapacidad para lograr FCME  MPI “discrepante”:  Perfusión normal con: ○ Prueba de estrés positiva (clínica o eléctrica) ○ Marcadores de alto riesgo (TID, captación pulmonar…) J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

MPI inconclusos MPI inconcluso Miedo a enfermedad de DA o trivascular 60% terminarán en CTT J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

MPI inconclusos 44% de pacientes con enfermedad de DA tienen MPI sin defectos de perfusión Enfermedad de DA y MPI J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

MPI inconclusos  Coronariopatía con MPI sin defectos de perfusión?  Raro pero no imposible  Secundario a la “isquemia balanceada”  TID identifica a pacientes con pbe. CAD ○ Sobre todo en ancianos, diabéticos, con angina, cambios EKG Justifica CTT Aún así, 2/3 no tendrán CAD J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

¿Por qué necesitamos coronariografía no invasiva? Acorde al ACC National Cardiovascular Data Registry:  Solo el 37.6% de los pacientes cateterizados electivamente tienen CAD N Engl J Med 2010;362:886-95.

Justifiquemos la CCTA 1.- Aplicada a la población apropiada, tiene certeza diagnóstica >95% J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

Justifiquemos la CCTA 2.- ROMICAT demostró que la placa y la estenosis por angiotac es predictor de SICA independientemente de los FRCV y del TIMI J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50

• 368 pacientes con dolor precordial y TNI/EKG normales •VPN: 100% •Especificidad para SICA de 54% en presencia de placa •Especificidad para SICA de 87% en presencia de estenosis >50% •Solo 1 SICA en ausencia de lesiones •50% de los pacientes con dolor agudo y riesgo bajo-intermedio no tuvieron CAD ni SICA J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50

ROMICAT CCTA S E VPP VPN SICA -Placa 100% 54% 17% 100% SICA -Estenosis 77% 87% 35% 98% IAM -Placa 100% 51% 4% 100% IAM -Estenosis 63% 83% 7% 99% J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50

ROMICAT Área bajo la curva para detectar SICA J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50

Justifiquemos la CCTA 3.- COURAGE demostró que pequeños defectos de perfusión no incrementan MACE. Sin embargo se conocía la anatomía coronaria de TODOS los pacientes y se excluyeron los de alto riesgo.

COURAGE N Engl J Med 2007;356:1503-16.

COURAGE  2287 pacientes  1149 PCI  1138 tx médico óptimo  Excluidos: AE CF-IV, PE (+) alto riesgo, ICC refractaria, FEVI <30%, PCI <6 meses  Seguimiento de 2.5 a 7.0 años (media 4.6)  Eventos CV: 19.0% vs 18.5% (p=0.62) N Engl J Med 2007;356:1503-16.

Justifiquemos la CCTA 4.- Los 2010 ACCF/AHA Appropriateness Criteria Statement on CCTA establecen que una prueba de estrés inconclusa justifica valorar la anatomía coronaria (p.ej. Con angiotac)  50% de las angiotac coronarias se deben a estudios inconclusos J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1864-1894;

2010 ACCF/AHA AUC J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1864-1894;

2010 ACCF/AHA AUC J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1864-1894;

Justifiquemos la CCTA 5.- Un estudio del William Beaumont Hospital demostró la re-estratificación con CCTA independientemente del resultado del MPI  Se evitó tx innecesario en 48% de los pacientes J Nucl Cardiol 2009;16: 701-13.

Justifiquemos la Angiotac de coronarias 6.- La CCTA no incrementa el número de cateterismos, todo lo contrario  Disminuye los CTT de un 63% a un 16% en MPI inconclusos con 87% de precisión diagnóstica Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:64-72.

Auxiliares: -TID -Capt Pulm de talio -Disf Sist -LHR J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

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