Angina estable evaluacion y manejo

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Health & Medicine

Published on March 18, 2014

Author: JorgeLpez53

Source: slideshare.net

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Evaluación y manejo en atención primaria del paciente con angina estable

EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA CARDIOPATÍA CORONARIA ESTABLE Dr. Jorge López G. Residente Medicina Familiar, mención Adulto Tutor: Dr. Klaus Puschel I

Objetivos • Al término de esta sesión, los participantes habrán: • Revisado la epidemiología de la cardiopatía coronaria • Reconocido elementos críticos en la historia clínica que soporten el diagnóstico de Angina Estable • Identificado la relación entre el cuadro clínico y la fisiopatología subyacente. • Evaluado las pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad • Reconocido la utilidad de las distintas terapias médicas e intervencionistas disponibles. • Identificado a los pacientes que podremos manejar los médicos familiares.

No son Objetivos • No son objetivos: • Diagnóstico diferencial del dolor torácico • Evaluación y manejo de factores de riesgo cardiovascular • Enfrentamiento agudo de la cardiopatía coronaria • Manejo no farmacológico • Revisar en detalle el manejo intervencional / quirúrgico

Cronograma • Actividad en grupos – Casos clínicos • Introducción • Definición • Fisiopatología • Epidemiología • Diagnóstico • Elementos clínicos relevantes • Pruebas diagnósticas complementarias • Terapia • Médica / Intervencionista / Quirúrgica • Conclusiones • Flujograma propuesto

Actividad en grupos • Formar grupos de 3 residentes, idealmente con un docente • Revisar casos clínicos propuestos • Responder en base a información aportada • Durante seminario se solicitará participación de los distintos grupos.

Introducción: Definición • Sensación de disconfort o dolor en el pecho, cara interna del brazo o mandíbula producido en forma predecible por factores que incrementan la demanda de oxígeno miocárdica, tales como el ejercicio, y aliviado por el reposo (o nitroglicerina) en menos de 10 minutos. 1. O'Toole, L. Angina (chronic stable). Clin Evid (Online). 2008; 2008: 0213. 2. Podrid, P. Pathophysiology and clinical presentation of isquemic chest pain. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Fisiopatología Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33

Introducción: Epidemiología • Afecta hasta al 16% de hombres y 10% de mujeres entre 65 y 74 años en UK. • Personas con angina presentan un riesgo incrementado de otros eventos CV y de mortalidad. • Entre aquellos a quienes no se considere requieran revascularización coronaria, la mortalidad anual alcanza el 1-2% y la tasa de IAM no fatal alcanza el 2–3%. O'Toole, L. Angina (chronic stable). Clin Evid (Online). 2008; 2008: 0213

Epidemiología Chile: Estudio de Carga de Enfermedad Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007

Epidemiología: Chile • Se desconoce la incidencia local de enfermedad coronaria • Se asume, en relación a tasas de mortalidad local, prevalencia menor que USA, y similar a países como China, Italia, España (1) 1. lcaza, G.; Nuñez, L.; Marrugat, J.; Mujica, V.; Escobar, M., et al. Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada para la población chilena Rev Méd Chile 2009; 137: 1273-1282 2. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile – Encuesta Nacional de Salud ENS 2009-10 • Prevalencia (ENS 2010) (2) • “Posible angina de esfuerzo”: 14.7% (dif NS por sexo o edad) • “Posible angina de esfuerzo” + RCV elevado: 7.7% • Dif NS por sexo, nivel educacional • <25 años 3.3% • Prevalencia rural duplica a urbana (14% vs 7%)

Epidemiología: Evolución de mortalidad Rodriguez, T.; Malvezzi, M.; Chatenoud, L. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular diseases in the Americas: 1970–2000. Heart. 2006 April; 92(4): 453–460.

Caso Clínico 1 • Paciente mujer, de 42 años, acude a consulta preocupada por episodios recurrentes de dolor torácico retroesternal en los últimos 4 meses. Le ha ocurrido en algunas ocasiones cuando camina 3 cuadras hacia el paradero de bus (pero no siempre) y también cuando discute con su esposo en casa. No ha tenido controles de salud en los últimos 5 años. • Mencione 3 elementos de la historia clínica actual (anamnesis y examen físico) que le permitirán definir con mayor claridad si el paciente presenta una angina estable. • Mencione qué elementos usaría Ud para definir si se trata de una angina estable o inestable

¿ES ANGINA ESTABLE? Valor de la historia clínica

Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review • RS más reciente del tema (2004) • Objetivo: Evaluar la precisión de hallazgos “al lado de la cama” para el diagnóstico de Angina Estable e IAM. Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa No Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos No Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad No Chun, A.; MD, McGee, S. Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Am J Med. 2004;117:334 –343.

Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review Hallazgo LR+ (95% IC) Angina típica 5.8 (4.2-7.8) Colesterol total >300mg/dL 4.0 (2.5-6.3) Historia de IAM previo 3.8 (2.1-6.8) Edad >70 años 2.6 (1.8-4.0) Dolor no anginoso 0.1 (0.1-0.2) Duración del dolor >30 min 0.1 (0.0-0.09) Disfagia intermitente 0.2 (0.1-0.8) Chun, A.; MD, McGee, S. Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Am J Med. 2004;117:334 –343.

Accurancy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care • Estudio transversal diagnóstico • Gold Standard: Seguimiento 6 meses de admisión por SCA /Evaluación clínica por panel experto • Setting: consultas ambulatorias en Alemania • N=1249 consultas consecutivas por dolor torácico. Bösner, S.; Becker, A.; Hani, M.; Keller, H., et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;DOI: 10.3399/bjgp10X502137.

Accurancy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care Hallazgo LR+ (95% IC) LR- (95% IC) Patología vascular 4.51 (3.63-5.62) 0.54 (0.46 to 0.63) DM2 2.55 (1.90 to 3.44) 0.81 (0.74 to 0.89) Insuficiencia Cardiaca 3.95 (2.60 to 6.13) 0.54 (0.46 to 0.63) Edad (mujer >65, hombre>55) 1.85 (1.69 to 2.05) 0.32 (0.23 to 0.44) Dolor peor con ejercicio 2.53 (2.04-3.14) 0.68 (0.60-0.78) Paciente asume origen cardiaco 1.43 (1.31 to 1.56) 0.39 (0.27 to 0.57) Tos presente 0.27 (0.13 to 0.57) 1.12 (1.08 to 1.17) Dolor reproducible a la palpación 0.25 (0.15 to 0.41) 1.71 (1.56 to 1.89) Tensión muscular localizada 0.38 (0.29 to 0.58) 1.68 (1.38 to 1.70) Bösner, S.; Becker, A.; Hani, M.; Keller, H., et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;DOI: 10.3399/bjgp10X502137.

Regla Predictiva Puntaje Sensibilidad Especificidad LR+ LR- 3-5 87% 80.8% 4.52 0.16 Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ. 2010;182(12):1295–1300. Variable Puntos 55 años o más hombres; 65 años o más mujer 1 Antecedentes de Enf. coronaria o ECV 1 Dolor que no se reproduce con la palpación 1 Dolor que empeora con el ejercicio 1 Paciente asume el dolor como cardiaco 1 Total de puntos

¿ANGINA ESTABLE O SINDROME CORONARIO AGUDO? Valor de la historia clínica

Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis • Objetivo: Definir la precisión de 10 signos y síntomas en pacientes seleccionados y no seleccionados • Dolor irradiado a brazo, cuello, dorso • Dolor epigástrico • Dolor opresivo • Vómitos/nauseas • Sudoración • Ausencia de sensibilidad de pared Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa Si (*) Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos Si Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si Bruyninckx, R.; Aertgeerts, B.; Bruyninckx, P.; Buntinx, F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008; DOI: 10.3399/bjgp08X277014. Heterogeneidad moderada a alta en mayoría de hallazgos

Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis Hallazgo LR+(95%IC) LR-(95%IC) Sudoración 2.92 (1.97-4.23) 0.69 (0.60-0.78) Ausencia de sensibilidad de pared 1.47 (1.23-1.75) 0.23 (0.18-0.29) Bruyninckx, R.; Aertgeerts, B.; Bruyninckx, P.; Buntinx, F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008; DOI: 10.3399/bjgp08X277014.

Caso Clínico 2 • Paciente hombre de 50 años, hipertenso y fumador. Consulta por episodios de dolor torácico tipo puntada retroesternal, mayores durante el esfuerzo físico, con irradiación a brazo y mandíbula y alivio con reposo. • Su padre presentó un IAM a los 54 años y tiene temor de que sus molestias se deban al corazón • ¿Qué elementos le gustaría obtener adicionalmente de su paciente? • ¿Cómo continuaría la evaluación?

¿QUÉ CONDUCTA DEBO TOMAR? Evaluación de riesgo

Clasificación • No existe una diferencia significativa entre las 4 clases de angina y la incidencia de compromiso de 1, 2 o 3 vasos. • Clase I: menor compromiso del tronco principal izquierdo que Clase IV. Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33 Sangareddi, V.; Chockalingam, A.; Gnanavelu, G.et al. Canadian Cardiovascular Society classification of effort angina: an angiographic correlation. Coronary Artery Disease 15(2):111-114 Clasificación de la Angina de Esfuerzo (Sociedad Cardiovascular Canadiense) Clase I Angina con ejercicio extenuante o prolongado Clase II Inicio precoz con limitación en actividad habitual (caminar rápido o >2 cuadras; subir escaleras rápido); puede ser peor tras comidas, frío, estrés emocional Clase III Marcada limitación de la actividad habitual Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin malestar torácico. Angina en reposo. ¿Correlación angiográfica?

Probabilidad pretest y Angina Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012. Probabilidad pretest de cardiopatía coronaria en pacientes con dolor torácico Edad Dolor no anginoso Angina Atípica Angina Típica Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 • Angina tipica: Discomfort torácico retroesternal caracterizado • una duración y calidad tipica • provocación por ejercicio o estrés emocional • alivio por reposo o nitroglicerina • Angina atípica: 2 de las tres características • Dolor no anginoso: dolor con una o ninguna de las características

Probabilidad pre y post test • Baja probabilidad (<25%): • El estudio debiera enfocarse en causas no coronarias de dolor • Probabilidad intermedia (25-75%): • beneficio de tests no invasivos • Alta probabilidad (>75%): • el estudio debiera enfocarse en pronóstico Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

¿QUÉ ESTUDIO SOLICITO? Test Diagnósticos

Tests Diagnósticos • La evaluación de la sospecha de cardiopatía coronaria incluye en muchas ocasiones la realización de pruebas no invasivas. • Al considerar estas pruebas, debiera considerarse: • Riesgo pre test de cardiopatía coronaria • Precisión del test • Costos • Características específicas del test que permitan aplicación al paciente Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Test diagnósticos: Rendimiento en probabilidad intermedia European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001 Prueba S (%) E (%) ECG de Esfuerzo 68 77 Ecocardiografía de Esfuerzo 80-85 84-86 Perfusión miocárdica de esfuerzo SPECT 85-90 70-75 Perfusión miocárdica de estrés con vasodilatador 83-94 64-90 Ecocardiografía de estrés c/dobutamina 40-100 62-100 Ecocardiografía de estrés c/vasodilatador 56-92 87-100

Test de Esfuerzo: Definición de Test Positivo • Cambios ECG: Depresión o elevación de ST >1mm por 60- 80ms, especialmente si • Acompañado de dolor sugerente de angina • Ocurre durante las etapas iniciales del ejercicio • Persisten por más de 3 min después del ejercicio • Se evalúa adicionalmente: • Respuesta presora: caída en la presión sistólica o ausencia de incremento en PA durante ejercicio • Aparición de soplo de regurgitación o arritmias ventriculares  disfunción VI • Carga de trabajo, incremento en frecuencia cardiaca y recuperación de ésta en reposo European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001

Test de Esfuerzo • Limitaciones • Existen pacientes a quienes el test no resulta adecuado • Baja Sensibilidad comparado a técnicas de imagen de estrés. • Baja Especificidad en población con anormalidades ST-T en ECG en reposo, uso de digoxina, BCRI, uso de marcapasos, población femenina. • No localiza con precisión el sitio o extensión de la isquemia miocárdica. Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012. • Ventajas: • Diagnóstico y Pronóstico C. Coronaria • Evaluación de la capacidad o tolerancia al ejercicio. • Prueba de amplia difusión • Precisión evaluada en distintas poblaciones

Test de Esfuerzo: Score de Duke • Utilizado habitualmente en pronóstico. • T. de ejercicio (mins basado en p de Bruce) – (5x máxima desviación de ST [mm]) – (4x angina de esfuerzos [0 = nada, 1 = no limitante, and 2 = limitante]) Valor predictivo de mortalidad a 2 años Puntaje Mujeres Hombres Riesgo Bajo >=+5 1.0% 1.7% Riesgo Moderado -10 a +4 2.2% 5.8% Riesgo Alto <-11 3.6% 16.6% Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

Caso Clínico 3 • Paciente hombre de 60 años, hipertenso en manejo con Enalapril 10mg c/12hrs, compensado con PA en últimos controles de 130/80. Diabético en manejo con insulina NPH 20U am, 10U pm, última Hba1c 7%. Dislipidemia en manejo con Atorvastatina 10mg noche, último LDL 140mg/dl. • Por historia de dolor torácico opresivo sin irradiación, presente en esfuerzo y aliviado por el reposo, se solicitó prueba de estrés positiva. • Refiera qué ajustes consideraría en la terapia del paciente y con qué objetivos • ¿Tomaría alguna conducta en forma adicional?

¿QUÉ ALTERNATIVAS PUEDO OFRECER A MI PACIENTE? ¿QUÉ BENEFICIOS LE OFRECEN? Terapia

Manejo Cardiopatía Coronaria Terapia Médica (HTA, lípidos, antiagregantes plaquetarios) Manejo Sintomático Terapia Intervencional

Terapia Médica: Protección Vascular Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33 Fármaco Indicaciones Comentario Ac. Acetilsalicílico Todo paciente excepto alergia 81-150mg Clopidogrel Todo paciente tras PCI, aquellos con intolerancia a AAS 1 año tras PCI Estatinas Todo paciente para lograr LDL objetivo Betabloqueadores Todo paciente con angina estable, IAM previo, HTA, función ventricular izquierda disminuida IECA Pacientes de alto riesgo: DM, IRCr, HTA, IAM previo, disfunción ventricular sistólica, edad >55a Utilidad incierta en pacientes de bajo riesgo

Manejo Médico: Terapia Antianginosa Parker, JD; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia. Can J Cardiol 28 (2012) S70–S80 Síntomas Cap. de Ejercicio Nitratos Orgánicos Beta- Bloqueo Bloq. Canales de Calcio

Meta-Analysis of Trials Comparing B-Blockers, CalciumAntagonists, and Nitrates for StableAngina Heidenreich, P.; McDonald, K.; Hastie, T., et al. Meta-analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable Angina. JAMA 1999; 281:1927-36 Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa Si (*) Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos No Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si

Manejo Médico: Terapia Antianginosa • Betabloqueadores brindarían un mayor beneficio clínico • Bloqueadores de canales de calcio: preferir de vida media larga • Nitratos: • No se ha detectado un efecto en reducción de la mortalidad asociada a su uso. • Existe escasa evidencia respecto a efectividad clínica de nitratos orgánicos de liberación prolongada • No existe evidencia que soporte el uso de manejo combinado • Considerar condiciones concurrentes • IAM previo (Betabloqueo) • HTA (Bloqueadores canales de calcio) Parker, JD; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia. Can J Cardiol 28(2012) S70 Heidenreich, P.; McDonald, K.; Hastie, T., et al. Meta-analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable Angina. JAMA 1999; 281:1927-36

Meta-Analisis: Terapia Médicas vs Percutánea Trikalinos, T.; Alsheikh-Ali, A.; Nallamothu, B. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009; 373: 911–18 Criterio Sí / No Pregunta especifica y focalizada Sí Búsqueda amplia y completa No Criterios de inclusión y exclusión claros Sí Evaluación de validez de los estudios incluidos Si Reproducibilidad del proceso de evaluación Sí Evaluación de heterogeneidad Si PTCA: angioplastía con balón BMS: angioplastía con stent metálico DES: angioplastía con stent liberador de droga

Terapia: Intervención Médica vs Percutánea vs Quirúrgica RCT, n=611 Randomización Si Ocultamiento de secuencia ? Ciegos No Grupos Comparables Si Analisis por intención de tratar Si Datos de Outcomes completos (IAM, requerim revascularizacion, sobrevida libre eventos) Si Seguimiento Suficiente y Completo (10 años) Si Hueb, W.; Lopes, N.; Gersh, B., et al. Ten-Year Follow-Up Survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A Randomized Controlled Trial of the 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation 2010;122:949-957 CABG: bypass coronario PCI: angioplastia MT: terapia médica

Revascularización • Son indicaciones primarias de angiografía seguido de revascularización de lesiones apropiadas: • Angina que interfiere significativamente en el estilo de vida a pesar de terapia farmacológica en dosis máximas tolerables • Pacientes con criterios de alto riesgo y ciertos pacientes con riesgo intermedio . Kannam, J.; Aroesty, J.; Gersh, B. Overview of the management of stable angina pectoris. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012. • La elección de angioplastía vs bypass se basa en la anatomía y factores como función ventricular y presencia/ausencia de DM2.

CONCLUSIONES (¿Cómo llevo lo visto a mi práctica clínica?)

Conclusiones • La cardiopatía coronaria presenta una alta prevalencia, con cifras de mortalidad en disminución en el mundo y en Chile. • El diagnóstico de angina estable es eminentemente clínico. • El sexo, la edad, y las características del dolor son los factores más relevantes a considerar en la evaluación del paciente. • El uso de tests diagnósticos debe realizarse considerando la probabilidad pre test de cada paciente. • La terapia antianginosa provee alivio sintomático pero no ha demostrado mejorar la sobrevida • La terapia médica es tan efectiva como la revascularización percutánea. • La terapia quirúrgica se reserva a los grupos de alto riesgo que no han logrado alivio adecuado con terapia médica.

Flujograma Angina ¿estable? Riesgo Bajo/moderado Riesgo Alto Control PA/Lípidos Antiagregantes Plaquetarios Terapia Antianginosa Buena respuesta Mala respuesta Derivar para evaluar terapia intervencional Evaluación de Sindrome Coronario Agudo Mantener conducta NO (inestable-SCA) SI + Control PA/Lípidos/Antiagr. Plaq./antianginosos Estratificación de riesgo (Score de Duke u otro)

FIN Gracias!

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