Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (VIH) 2014

39 %
61 %
Information about Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (VIH) 2014
Health & Medicine

Published on September 23, 2014

Author: farmaser

Source: slideshare.net

Description

Actualizacion y novedades en el tratamiento antirretroviral basado en guías GESIDA y ruta de eficiencia del SESCAM del año 2014

Actualización en el Tratamiento Antirretroviral Sergio Plata Paniagua Residente 4º Año Gerencia de Área Integrada de Albacete 05 de Junio de 2014

iNDICE ! Epidemiología ! Aspectos virológicos y fisiopatología de la infección por VIH ! TAR de inicio ! Familias de fármacos ! Recomendaciones de GPC: GESIDA y Ruta de eficiencia SESCAM ! Estrategias en pacientes pretratados ! Optimización económica del TAR ! Nuevas estrategias y novedades en el TAR

EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología mundial 35,3 millones de personas infectadas África subsahariana persiste como la región más afectada del mundo y, de hecho, el 69.5% de las nuevas infecciones producidas en 2012 fue esta zona del mundo

4000 3000 2000 1000 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Nuevos diagnósticos en España Total Hombres Mujeres Fuente: Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Junio 2013)

Epidemiología en España ! Tasa global nuevos diagnósticos similar a Europa ! Transmisión principalmente vía sexual (85%) ! Relaciones sexuales no protegidas HSH principal grupo (20-35 años) —> 51% vs. 31% heterosexual ! Inmigrantes suponen 1/3 de nuevos diagnósticos (descendiendo desde 2010) ! Prueba gratuita y confidencial pero… • 50% diagnósticos tardíos. 30% de infectados desconocen que lo están • 2007-2012 los diagnósticos tardíos no han disminuido en ninguna categoría de transmisión

Inhibidores de la transcriptasa inversa Inhibidores de la Integrasa Inhibidores de la Proteasa Inhibidores de la Entrada VIH-1 VIH-2

Tratamiento Antirretroviral

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE INICIO

OBJETIVO TERAPÉUTICO CARGA VIRAL INDETECTABLE 50 copias/ml 500 CD4+ AUMENTO DEL Nº DE LINFOCITOS CD4

Cuándo iniciar TAR TODOS LOS PACIENTES CON INFECCIÓN VIH* ! Enfermedades B ó C del CDC (AI) ! Cifra de linfocitos CD4 • < 350 CD4+ (AI) • 350-500 CD4+ (AII) • >500 CD4+ (BIII) ! Comorbilidades (AII) • Nefropatía, VHC, VHB, Edad>55 Guías GESIDA de Tratamiento Antirretroviral en adultos infectados por el VIH (2014) años, Trastornos neurocognitivos, neoplasias ! Riesgo de Transmisión • Gestantes (AI) • Trasmisión heterosexual (AI) • Transmisión sexual entre varones (AIII)

Cuándo iniciar TAR TODOS LOS PACIENTES CON INFECCIÓN VIH* ! Enfermedades B ó C del CDC (AI) ! Cifra de linfocitos CD4 • < 350 CD4+ (AI) • 350-500 CD4+ (AII) • >500 CD4+ (BIII) ! Comorbilidades (AII) • Nefropatía, VHC, VHB, Edad>55 Guías GESIDA de Tratamiento Antirretroviral en adultos infectados por el VIH (2014) años, Trastornos neurocognitivos, neoplasias ! Riesgo de Transmisión • Gestantes (AI) • Trasmisión heterosexual (AI) • Transmisión sexual entre varones (AIII)

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ! Emtricitabina ! Tenofovir ! Lamivudina ! Abacavir ! Zidovudina ! Estavudina ! Didanosina ! Efavirenz ! Rilpivirina ! Etravirina ! Nevirapina Análogos de Nucleósidos No Análogos de Nucleósidos

ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS ! HEAT: No inferioridad TDF/FTC vs. 3TC/ABC combinados con LPV/r a las 48 y 96 semanas con CV>100000 cp/ml y CD4< 50 céls. ! ACTG5202: Mayor eficacia de TDF/FTC vs. 3TC/ABC + EFV ó ATV/r en pacientes con CV >100000 cp/ml. No inferiores en CV<100000 cp/ml.↑Excreción beta-2-microglobulina y RBP: Precaución en IR ! ASSERT: Mayor eficacia de TDF/FTC vs. 3TC/ABC + EFV. 48 semanas 71% de pacientes con Truvada vs. 59% Kivexa alcanzaron CV<50 cp/ml

RECOMENDACIONES: ITIAN 1. 3TC/ABC Ó FTC/TDF COFORMULADO (AI) 2. FTC/TDF: PRECAUCIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL 3. ABC/3TC: PRECAUCIÓN >100000 cp/ml SI COMBINADO CON ITINN Ó IP/r (Distinto de LPV/r) 4. ABC: REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD. FARMACOGENÉTICA HLA-B*5701

TERCER FÁRMACO

NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS: EVIDENCIA ACTG5202: Actividad antiviral de EFV y ATV/r, asociados a AN (TDF/FTC ó ABC/3TC), es similar, siendo más segura la utilización T D F + F T C c omo a n á l o g o preferente ECHO y THRIVE: N o inferioridad de RPV frente a E F V < 1 0 0 0 0 0 c p / m l . >100000 superioridad de EFV ACTG5142: Eficacia y seguridad de LPV/r+2 AN ó EFV+ 2 AN ó LPV/r+EFV. Superioridad de EFV+2 AN

RECOMENDACIONES ITINAN ! EFV/FTC/TDF OPCIÓN PREFERENTE (AI) ! RPV/FTC/TDF OPCIÓN PREFERENTE <100000 cp/ml ! NVP NO HA DEMOSTRADO NO INFERIORIDAD FRENTE EFV • Evitar en ♀ >250 CD4 y en ♂ >400 CD4 (AII) • Precaución exantema y hepatotoxicidad ! EFV+ 3TC/ABC DEBE EVITARSE >100000 cp/ml (BI) ! EFV ⛔️ 1º TRIMESTRE EMBARAZO

MAREOS NERVIOSISMO SUEÑOS VÍVIDOS PESADILLAS INSOMNIO EFECTOS ADVERSOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

Inhibidores de la Proteasa ! Principales problemas: ! Interacciones ! Efectos adversos metabolismo (hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, lipodistrofia) ! Pautas con mayor número de comprimidos ! ARTEMIS: NO-inferioridad de DRV/r vs. LPV/r ambos combinados con TDF/FTC 48 semanas. 96 semanas superioridad de DRV vs. LPV ! CASTLE: No-Inferioridad de ATV/r vs. LPV/r combinados con TDF/FTC (a las 48 y 96 semanas) ! Biterapia????

Inhibidores de la Proteasa ! Principales problemas: ! Interacciones ! Efectos adversos metabolismo (hiperlipidemia, hiperbilirrubinemia, lipodistrofia) ! Pautas con mayor número de comprimidos ! ARTEMIS: NO-inferioridad de DRV/r vs. LPV/r ambos combinados con TDF/FTC 48 semanas. 96 semanas superioridad de DRV vs. LPV ! CASTLE: No-Inferioridad de ATV/r vs. LPV/r combinados con TDF/FTC (a las 48 y 96 semanas) ! Biterapia???? At a z a n a v i r , Da r u n a v i r , Lopinavir, Fosamprenavir, Saquinavir y Tipranavir. Todos potenciados con Ritonavir

Recomendaciones IP ! IP preferentes: ATV/r y DRV/r en pauta QD combinados con TDF/ FTC (AI) ! ABC/3TC también preferente <100000 cp/ml (AI) ! Regímenes alternativos: ! LPV/r BID + TDF/FTC ó ABC/3TC ! Biterapia: LPV/r+ 3TC ó LPV/r+RAL ! Estudios en pacientes con CV muy baja

And the oscar goes to…

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA And the oscar goes to…

Inhibidores de la Integrasa ! STARMRK 1 y 2. NO-inferioridad de RAL BID vs. EFV combinado con TDF/FTC A LOS 3 años pero SUPERIORIDAD a partir del 4º año ! Mayor rapidez en la supresión virológica ! GS-US-236-0102: EFV/TDF/FTC vs EVG/COBI/TDF/FTC. No inferioridad. ! SINGLE: EFV/TDF/FTC vs DTG + ABC/3TC. SUPERIORIDAD de DTG frente EFV. ! Interrupción debido a EA: 2% (DTG) vs 10% (EFV)

Inhibidores de la Integrasa ! STARMRK 1 y 2. NO-inferioridad de RAL BID vs. EFV combinado con TDF/FTC A LOS 3 años pero SUPERIORIDAD a partir del 4º año Raltegravir, Elvitegravir/ ! Mayor rapidez en la supresión virológica COBI y Dolutegravir ! GS-US-236-0102: EFV/TDF/FTC vs EVG/COBI/TDF/FTC. No inferioridad. ! SINGLE: EFV/TDF/FTC vs DTG + ABC/3TC. SUPERIORIDAD de DTG frente EFV. ! Interrupción debido a EA: 2% (DTG) vs 10% (EFV)

Recomendaciones InInt ! Raltegravir BID puede utilizarse en pacientes naïve combinado con TRUVADA ó KIVEXA (AI) ! La combinación EVG/COBI/TDF/FTC es segura y eficaz en pacientes naïve con un FG>70 ml/min y >200 CD4 ! DTG+ KIVEXA ha demostrado SUPERIORIDAD frente a ATRIPLA

ESTRATEGIAS DE CAMBIO DE TAR

Modificación del TAR: Indicaciones ! Grave riesgo de presentar efecto adverso grave o irrecuperable manteniendo el TAR (Lipodistrofia) ! Desarrollo de efectos secundarios graves (Toxicidad renal, osteoporosis por TDF) ó que dificultan la toma de medicación o empeoran calidad de vida (efectos SNC por EFV ó diarrea por IP) ! Manejo de interacciones ! Deseo gestacional ! Mejora de la adherencia: Simplificación

Estrategias de simplificación recomendadas 1. Cambio de IP/r ➠ ATV ó NN ó RAL (garantizando actividad de los 2 AN) • Prevenir o mejorar adherencia (simplificar) • Mejorar anomalías metabólicas 2. Pauta compleja en pacientes experimentados • Sustitución de fcos de dificil admón. • Escasa actividad (Multirresistencia) • Adición de fcos más activos 3. Cambio de AN BID a QD (evitar toxicidad) 4. Cambio a fármaco de la misma familia por RAM 5. Evitar cambio a fármacos de baja barrera genética si los 2 AN son comprometidos 6. Monoterapia

Estrategias de simplificación NO recomendadas 1. Tratamiento intermitente, interrupciones de tratamiento secuenciales o prolongadas 2. Simplificación con doble terapia (AN + NN, AN+ IP, AN + RAL ó 2 AN) 3. Simplificación con triple terapia de AN

Optimización económica del TAR

Eficiencia de pautas de inicio En pautas con igual eficacia ➠ Pauta de menor coste ! Se recomienda un NN antes que un IP antes que RAL • Menor nº de comprimidos • Menor coste • Adecuada relación coste-eficacia y coste-efectividad ! CV > 100000 cp/ml ➠ EFV • Excepto embarazo, ptes que realicen tareas peligrosas y problemas SNC ! En ptes con CV<100000 cp/ml ➠ ABC/3TC • Si HLA-B5707 negativo y va acompañado de RAL, EFV ó ATV/r ! IP de elección ATV/r y DRV/r priorizando el de menor coste

Eficiencia de pautas de rescate ! Cambios por toxicidad • Valorar cambio a Nevirapina (Si hepatopatía ➠ Rilpivirina, etravirina ó IP/r) ! Simplificación: Nunca a costa de la eficacia ! Monoterapia: DRV/r (QD) ó LPV/r BID. No evidencia para recomendar cambio proactivo. • Ausencia de hepatitis • CV < 50 cp/ml durante al menos 6 meses • Ausencia de mutaciones al gen de la protejas • Buena adherencia al TAR ! Terapia de mantenimiento con ATV/r + 3TC en ptes con CV< 50 cp/ml • Estudio SALT y De Luca A: A las 96 semanas los pacientes continúan con CV ind (40 pacientes)

Simplificación: QD vs BID • Parienti et al.: Pautas QD mejoran adherencia respecto a pautas BID • Nachega et al: Metaanálisis con idéntica conclusión. • No significación estadística si se enfrentan pautas QD con diferente número de comprimidos

Que fue de…. ! Maraviroc ! Etravirina ! Enfuvirtide

NOVEDADES EN EL TAR

1800 900 450 0 1350 Nuevos diagnósticos por categoría de 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Transmisión HSM Heterosexual UDI Fuente: Ministerio de sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Junio 2013)

A5257: Efficacy and Tolerability of Atazanavir, Raltegravir, or Darunavir with FTC/TDF ! Estudio aleatorizado 1:1:1 estratificado > y <100000 cp/ml a recibir RAL, ATV/r ó DRV/r combinados con TDF/FTC ! Objetivos primarios: • Tiempo hasta la discontinuación por toxicidad • Tiempo hasta el fallo virológico ! 1809 pacientes. Caracteristicas basales de los 3 brazos similares

Incidencia acumulada de fallo virológico

Incidencia acumulada en fallo tolerabilidad

Incidencia acumulada de fallo virológico y tolerabilidadad

Proporción de pacientes con CV<50 cp/ml

Conclusiones A5257 ! ATV/r, DRV/r y RAL + TDF/FTC son equivalentes en cuanto a eficacia virológica ! ATV/r es peor tolerado que DRV/R y RAL ! RAL es superior a regímenes con IP/r ! DRV/r se asocia con menor incremento de CD4 (sin significación estadística)

First-Line Raltegravir (RAL) + Darunavir/ Ritonavir (DRV/r) is Non-inferior to Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) + DRV/r ! Objetivo primario: Tiempo hasta el fracaso virológico e inmunológico ! Objetivo secundario: Seguridad, cambios en CD4 ! Conclusiones: • RAL+DRV/r fue mejor tolerado que Truvada+ DRV/r en pacientes naïve • En el subgrupo de pacientes con CD4<200 RAL+DRV/r fue inferior ! RAL + DRV/r resulta una opción alternativa de inicio particularmente en pacientes CD4>200

Simplification of PI + RTV + FTC/TDF to E/C/F/TDF Maintains HIV Suppression and is Well-Tolerated ! 48 semanas de seguimiento ! Pacientes que reciben IP/r+ TDF/FTC se aleatorizan a recibir Stribild o continuar con el esquema anterior ! Conclusiones: • El cambio a Stribild fue no inferior en cuanto al mantenimiento de la supresión virológica a la semana 48 • Stribild obtuvo mayores tasas de supresión virológica • No se observaron resistencias • Menor tasa de discontinuaciones por EA y mejor perfil lipídico

HIV transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner is on suppressive ART: PARTNER study ! Estudio observacional de parejas serodiscordantes en las que el compañero sexual con HIV+ está en supresión virológica con TAR ! Objetivo: Evaluar el riesgo de transmisión sexual entre parejas (HTS y HMS) cuando utilizan sexo sin protección ! 1110 parejas estudiadas en 75 países europeos ! Conclusiones: • De las 894 parejas estudiadas la tasa de infecciones después de practicar sexo sin preservativo fue de 0%, a pesar de un significativo número de actos sexuales • Estudio continua hasta 2017 en el subgrupo de MSM

Any Questions?

Add a comment

Related presentations

Related pages

Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (VIH) 2014

Estrategias de tratamiento antirretroviral en el año 2004 Rafael Rubio García Unidad Infección VIH Hospital 12 de Octubre. Diapositiva 1 Estrategias de ...
Read more

CONCEPTO VIH-SIDA E ITS A.C.: AIDS 2014: Actualización en ...

AIDS 2014: Actualización en ... aumentan el riesgo de adquirir el VIH en ... *El inicio del tratamiento antirretroviral no hace que las ...
Read more

Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el ...

1 Documento de consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la ...
Read more

gTt-VIH | Actualización en Tratamientos

Inicio » Actualízate » Actualización en ... especializada en informar sobre el VIH, ... tu pauta de tratamiento antirretroviral ...
Read more

gTt-VIH | Tercer boletín especial CROI 2014 - viernes

Inicio » Actualízate » Actualización en Tratamientos » 07/03/2014. ... Ambas personas reiniciaron el tratamiento antirretroviral, aunque el VIH de una ...
Read more

GUÍAS CLÍNICAS - GeSIDA

... docencia en el ámbito de la infección del VIH con ... (Actualización enero 2014) ... el Sida en 2013 para el tratamiento antirretroviral ...
Read more