Практикующий врач сегодня. Журнал последипломного образования

50 %
50 %
Information about Практикующий врач сегодня. Журнал последипломного образования
Health & Medicine

Published on March 28, 2014

Author: MyVrachi

Source: slideshare.net

Издание зарегистрировано в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Свидетельство ПИ № 77-12393 ––––––––––––––––––––––––––––––– РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор ЦУРКО В.В. (vvtsurko@mail.ru) ВОСКРЕСЕНСКАЯ О.Н. ГАББАСОВ З.А. ГАЛИМОВ Ш.Н. (Уфа) ЕГОРОВ И.В. ИЛЬНИЦКИЙ А.Н. (Минск) НОСКОВ С.М. (Ярославль) ОЛИМОВ Н.Х. (Таджикистан)ТТ ХИТРОВ Н.А. РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ БЕЛЕНКОВ Ю.Н. ГРИБОВ В.И. КРАСНОВ В.Н. МАКСИМОВ В.А. МАРТЫНОВ А.И. МОИСЕЕВ В.С. МУХИН Н.А. ОГАНОВ Р.Г. ПОВОРОЗНЮК В.В. (УКРАИНА) ПОКРОВСКИЙ В.И. СТАРОДУБОВ В.И. СУДАКОВ К.В. ––––––––––––––––––––––––––––––– Для медицинских учреждений – БЕСПЛАТНО ––––––––––––––––––––––––––––––– Макет и верстка Издательство «АдамантЪ» АДРЕС РЕДАКЦИИ Москва, ул. Шаболовка д. 14/2 (499) 236 46 91 WWW.ПРАКТИКУЮЩИЙ-ВРАЧ.РФ Отпечатано ООО Издательство «АдамантЪ» Тираж 3000 экз. (1 завод – 1000 экз.) ЖУРНАЛПОСЛЕДИПЛОМНОГООБРАЗОВАНИЯ №1/2014 Н.А. Хитров, В.В. Цурко Остеоартрит – патогенетически обоснованное название . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 К.В. Иванова, О.Ю. Майко Взаимосвязь артериальной гипертонии и обменных нарушений у больных подагрой . . . . 9 Н.А.Хитров, В.В. Цурко Пациент с подагрой: особенности характера и тактика лечения (предварительные данные) . . 12 Е.Д. Голованова Роль кортизола и стресс-индуцированных вегетативных реакций в развитии сердечно- сосудистой патологии при старении . . . . . . . 16 В.В. Цурко, Н.А. Хитров, А.В. Власова, Н.В. Малышева Дорсопатия: от многоликой клиники к целенаправленной тактике лечения . . . . . . . 23 Г.Н. Гороховская, В.Л. Юн Железодефицитные состояния в практике терапевта. Профилактика железодефицитной анемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 В.В. Цурко, И.В. Егоров Остеопороз, остеоартроз. Кальций и витамин D в профилактике сочетанной патологии . . . . . . 39

ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ СЕГОДНЯ 1/2014 39 ОСТЕОПОРОЗ, ОСТЕОАРТРОЗ. КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D В ПРОФИЛАКТИКЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ В.В. Цурко1, И.В. Егоров2вв 1 профессор , Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 2доктор мед. наук, Институт повышения квалификации и переподготовки кадров РУДН Лекция Остеопороз (ОП) и остеоартроз (ОА) от- носятся к наиболее распространенным бо- лезням. ОП обнаруживается более чем у 30% женщин и 15% мужчин старше 50 лет, а в возрасте 75 лет и старше – у каждой 5-й женщины. Только в США каждый год остео- поротический перелом костей скелета диа- гностируется более у чем 1,5 млн. человек. ОА встречается у 1 из 10 человек в возрас- те старше 50 лет и каждого 2-го – в возрас- те старше 75 лет. Оба заболевания значи- тельно снижают качество жизни, приводят к ранней инвалидности. До недавнего времени ОП и ОА рассма- тривались как взаимоисключающие за- болевания. И действительно, больные ОА по сравнению с больными ОП имеют ряд ан- тропометрических различий, а именно су- щественно большие индекс массы тела, раз- витие подкожно-жировой клетчатки и мы- шечной силы. У женщин с клинико – рентге- нологическими признаками ОА коленных, тазобедренных и мелких суставов кистей по данным костной денситометрии отме- чается увеличение минеральной плотно- сти костной ткани в области позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Если обратиться к денситометрическим дан- ным, полученным у больных ОА на первых этапах исследования, то они свидетельству- ют об увеличении минеральной плотности костной ткани и о снижении риска остеопо- ротических переломов костей скелета, осо- бенно шейки бедра. Однако анализ проспек- тивных исследований, проведенных G. Jones и соавт. (1995) свидетельствуют, что у боль- ных с ОА, несмотря на увеличение мине- ральной плотности костной ткани, не сни- жается риск непозвоночных переломов по сравнению с контрольной группой паци- ентов без ОА. Более того, у пациентов с кок- сартрозом риск перелома бедренной кости увеличен двукратно. Эти данные имеют ис- ключительное значение в принятии реше- ния по профилактике остеопоротических переломов костей скелета у больных ОА не только со сниженными, но и нормальны- ми и даже повышенными показателями ми- неральной плотности костной ткани. Следу- ет также принимать во внимание, что нор- мальные или завышенные денситометри- ческие показатели минеральной плотности костной ткани у лиц пожилого возраста ча- сто могут быть артефактом, обусловленным

40 ЖУРНАЛ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ дегенеративными изменениями как в самих костях – остеофиты, сколиоз, так и в сосудах и мягких тканях (кальцификаты). Наконец, при ОА обнаружено локальное развитие периартикулярного ОП костей. Полагают, что склонность к остеопоротическиму пе- релому при воспалении суставов, несмотря на отсутствие выраженного снижения мине- ральной плотности костной ткани, связана с нарушением как костной ткани, так и мы- шечной. Связь между переломом тел позвонков и остеохондрозом позвоночника была про- анализирована R. Karvonen с соавт. (1998) в 6-месячном исследовании у 410 жен- щин в постменопаузном периоде в возрас- те 65 лет и старше, которые обращались к врачу по поводу боли в области поясницы. У них, согласно классификационным кри- териям, был диагностирован ОП. Остеохон- дроз определялся методом количественной оценки остеофитов и показателем сниже- ния высоты межпозвонкового диска. Пере- ломы позвонков от ThIV до LV VLL оценивалисьV полуколичественным методом Гента и диа- гностированы у 52,4% пациенток. По край- ней мере один остеофит и более, сниже- ние высоты одного межпозвонкового дис- ка и более, один артроз дугоотросчатых су- ставов и более были выявлены у 90,2; 64,6 и 77,8% пациенток соответственно. Паци- ентки с более чем тремя переломами в этих подгруппах составили 25,2 и 15,9% соот- ветственно. Таким образом, в исследова- нии показано, что снижение высоты меж- позвонкового диска и наличие остеофитов связаны с меньшей распространенностью переломов позвоночника у женщин с пост- менопаузным ОП. Кроме того, хорошо известно, что ОА по- вышает риск падений у людей старшего воз- раста, что сопровождается увеличением ри- ска переломов. Факторы, ассоциированные с риском падений при ОА – слабость мышц нижних конечностей, медленная походка, ограничение подвижности, боль при дви- жении. Таким образом, у пациентов с ОА тазобедренного и коленного суставов риск падений существенно возрастает, особенно при падении в анамнезе (Arnold, 2011). У женщин в первые 2 года менопаузы в 25% случаев развиваются симптомы деге- неративного поражения суставов. В 50 лет и старше частота ОА, так называемого пост- менопаузного артрита (термин в России не привился), резко возрастает у женщин, но не у мужчин. Таким образом, учитывая повышенный риск переломов и падений при ОА, вопрос о необходимости профилактики ОП и ас- социированных с ним переломов особенно актуален в данной группе. В патогенезе первичного остеопороза ведущее место отводится дефициту эстро- генов. Гормональная заместительная те- рапия относится к числу наиболее эффек- тивных методов лечения и профилактики постменопаузного ОП. По данным многих исследований, гормональная заместитель- ная терапия приводит к снижению частоты гонартроза, причем длительная гормональ- ная заместительная терапия замедляет про- грессирование дегенеративных изменений в суставах в большей мере, чем ее короткий 6-месячный курс. Все это свидетельствует о том, что дефицит эстрогенов играет важ- ную роль в развитии не только ОП, но и ОА. Гормональная заместительная терапия спо- собна препятствовать их прогрессирова- нию. Сегодня для профилактики и лечения остеопороза широко используются препа- раты кальция и витамина D. Это обусловле- но тем, что кальций – один из основных эле- ментов, входящих в состав минерального компонента кости – гидроксиапатита, а ви- тамин D принимает активное участие в ре- гуляции процессов ремоделирования ко- сти, всасывания кальция в кишечнике и экс- креции его почками. Наряду с этим кальций играет ключевую роль и в ряде других функ- ций организма, таких как деление и диффе- ренцировка клеток, проведение нервных импульсов, в цикле сокращение-расслабле- ние гладкой и поперечнополосатой муску- латуры, трансмембранных ионных реакци- ях, деятельности нейросекреторных орга- нов, выработке и эффектах некоторых гор- монов, ферментов и других биологически активных веществ, в свертывающей систе-

ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ СЕГОДНЯ 1/2014 41 ме крови. В связи с открытием рецепторов витамина D (VDR) и фермента – 1-альфа- гидроксилазы в различных тканях организ- ма, включая клетки поджелудочной желе- зы, иммунной системы, макрофаги, эндоте- лия сосудов, желудка, эпидермиса, толстой кишки и плаценты, в последние десятиле- тия возрос интерес и к внескелетным эф- фектам витамина D. Основной источник кальция – молоко и молочные продукты, в которых он содер- жится не только в максимальных количе- ствах, но и в форме более легкой для транс- порта и всасывания в кишечнике, но его биодоступность из пищи составляет около 30% при высокой индивидуальной вари- абельности этой величины. Как показали многочисленные исследования, реальное поступление кальция с пищей среди насе- ления снижено и в среднем составляет око- ло 50% от рекомендованных доз. Витамин D, также как и кальций, поступает в орга- низм человека с пищей, но выбор продук- тов, содержащих его, очень ограничен. Кро- ме этого витамин D вырабатывается в коже под влиянием инсоляции, но учитывая ко- личество солнечных дней в году, этот ис- точник не обеспечивает его достаточного поступления в организм. Недостаток есте- ственного поступления этих веществ дик- тует необходимость дополнительного на- значения их в виде фармакологических препаратов. Многие врачи их не назнача- ют, учитывая возможные побочные явле- ния при использовании добавок кальция и витамина D и не принимают во внимание возможные положительные эффекты, кото- рые могут оказывать эти препараты на дру- гие органы и системы. Наиболее частым по- водом для отказа от терапии кальцием и ви- тамином D является мнение о негативном влиянии их на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и образование камней в почках. По современным представлениям, де- фицит кальция и витамина D – регулято- ра кальциевого гомеостаза является одним из ведущих факторов развития ОП. По- требность в кальции здорового взрослого человека в различные периоды жизни со- ставляет 1000–1500мг/сут. Причем в суточ- ном рационе (в 1–2 стаканах молока и 100 г творога) содержится не более 800мг каль- ция, что требует дополнительного введе- ния еще около 500мг его солей. Кроме того, из поступающего с пищей кальция у взрос- лого человека в кишечнике всасывается ме- нее половины, и только у детей в период бы- строго роста и у женщин в период беремен- ности и лактации всасывание кальция уве- личивается, в то время как у пожилых лиц оно значительно снижается. Сочетание кальция с витамином D – не- обходимое, научно доказанное условие профилактики и лечения ОП. Прием каль- ция с витамином D необходим пациентам: (1) с верифицированным ОП, пациентам, получающим антирезорбтивные или ана- болические препараты, (2) кортикостерои- ды, (3) больным с высоким риском дефици- та кальция и /или витамина D, в частности пожилым мужчинам и женщинам. Кальций находится в ионизированном и связанном состоянии и принимает участие в регуля- ции важнейших физиологических процес- сов, составляющих активность большин- ства тканей организма, и в том числе секре- ции ряда ключевых гормонов, ферментов и белков. В организме человека в зависимости от его роста содержится 1–1,75кг кальция, из которых 99% находится в скелете в фор- ме гидроксиапатита и около 1,2 г во внекле- точной жидкости и мягких тканях. Содер- жание кальция во внеклеточной жидкости находится под строгим гормональным кон- тролем и весьма стабильно. На концентра- цию ионов кальция большое влияние ока- зывает содержание в сыворотке крови бел- ков, в основном альбумина. Основная часть кальция всасывается в проксимальном отде- ле тонкой кишки путем активного транспор- та, а в ее дистальном отделе всасывание сни- жается и происходит за счет ограниченной диффузии под влиянием витамина D3. Со- держание кальция в просвете кишки 0,1–0,2 г – величина постоянная и не зависит от его всасывания. У взрослых здоровых людей экскреция кальция почками составляет око- ло 0,1–0,4 г в сутки и снижается при недо-

42 ЖУРНАЛ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ статочном его потреблении. Поддержание положительного баланса кальция зависит от интенсивности его всасывания в кишеч- нике. Недостаточность паратиреоидного гормона и /или витамина D, а также выра- женный дефицит кальция в пище вызывают такие нарушения кальциевого гомеостаза, которые не удается компенсировать задерж- кой выведения кальция почками, что приво- дит к отрицательному кальциевому балансу. Учитывая, что основную роль во всасывании кальция играет витамин D, при назначении комбинированного препарата кальция с ви- тамином Dз, целесообразно руководство- ваться, прежде всего, достаточным содер- жанием не только кальция, но и витамина Dз в препарате. Предупреждает снижение уровня кальция во внеклеточной жидкости усиленная костная резорбция, но только це- ной прогрессирующей остеопении. Увели- ченное потребление кальция способствует достижению положительного кальциевого баланса и удерживает костную резорбцию на минимальном уровне. Поскольку 99% кальция содержится в костной ткани, именно «скелетный» каль- ций определяет прочность костей скеле- та и служит основным резервуаром каль- ция в организме человека. При неадекват- ном потреблении кальция рост кости в дли- ну и ширину не уменьшается, но при этом образуется кость с более тонким корти- кальным слоем и меньшим числом трабе- кул вследствие дисбаланса между процес- сами формирования и резорбции кости, при этом усиливается эндостально трабе- кулярная резорбция. Адекватное потребле- ние кальция в детском и подростковом воз- расте является наиболее важным услови- ем достижения оптимальной массы костей и их размера. Недостаток кальция в пери- од роста организма приводит к снижению пика костной массы, что может стать при- чиной повышенного риска переломов даже у молодых. Низкая абсорбция кальция в ки- шечнике и снижение его потребления с воз- растом также ассоциируется с повышен- ным риском переломов. Высокое потребле- ние кальция с пищей предотвращает обра- зование камней в почках. Считается более предпочтительным ве- черний прием кальция – это позволяет по- давить циркадное усиление костной ре- зорбции в ночное время, хотя имеются данные, что утренний и вечерний прием кальция оказывает сходное влияние на се- крецию паратиреоидного гормона и уро- вень ионизированного кальция в крови, как показатели немедленной реакции орга- низма на прием препаратов кальция. Ранее считалось, что однократный прием кальция не должен превышать 500мг. Увеличение однократно принимаемой дозы кальция до 1000мг несколько уменьшает процент его всасывания, но клинически это не явля- ется значимым. С целью повышения при- верженности в некоторых странах появи- лись лекарственные формы с содержанием кальция 1000мг и витамина D 800 МЕ в од- ной таблетке, при этом роста побочных эф- фектов не наблюдается. На фоне приема препаратов кальция необходимо соблюдать водный режим (6–8 стаканов жидкости в сутки) и огра- ничивать потребление поваренной соли, так как избыток натрия повышает экскре- цию кальция с мочой. Поскольку препа- раты кальция вызывают запор, необходи- мо увеличить не только потребление воды, но и растительных продуктов. При пере- дозировке препаратов кальция возможны гиперкальциемия, гиперкальциурия, об- разование конкрементов в почках и экто- пическое отложение кальция в различных органах. Вместе с тем при увеличении по- требления кальция его абсорбция снижа- ется, что уменьшает опасность кальциевой интоксикации, то есть срабатывает адап- тивный механизм, который может быть неэффективным при дозе кальция 4000мг в сутки. Хорошо известно, что гиперкальци- урия повышает риск камнеобразования в почках. Повышение потребления пре- паратов кальция может увеличить выделя- емого с мочой кальция. Другие пищевые факторы (белок, натрий) также влияют на экскрецию кальция с мочой. В проспек- тивном 12-летнем исследовании S. Boonen с соавт. (2006) показано, что мужчины, по-

ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ СЕГОДНЯ 1/2014 43 требляющие 1326мг кальция в день, имели риск образования камней на 44% меньше, чем потреблявшие 516мг кальция, анало- гичные результаты получены и у женщин. Также было показано, что среди применяв- ших большее количество кальция риск об- разования камней был ниже у лиц моложе 60 лет. В многоцентровом исследовании (NAS, 2006) с включением 96245 женщин в возрасте 27–44 лет высокое потребление кальция ассоциировалось с низким риском почечнокаменной болезни. В двух исследо- ваниях было показано, что дополнитель- ный прием 200мг элементарного кальция с пищей достоверно снижал абсорбцию и экскрецию оксалатов, являющихся одним из факторов образования камней в почках. Следует подчеркнуть, что в исследова- ниях, в которых назначаемые дозы кальция не превышали 1500мг в сутки, не отмече- но образования камней в почках и других осложнений. Более того, выявлена обрат- ная зависимость между количеством потре- бляемого кальция и риском образования камней. Протекторный эффект кальция, по мнению G. Curban (2008), обусловлен его способностью связывать оксалаты и фос- фаты в кишечнике, предотвращать их из- быточную экскрецию с мочой, способству- ющую образованию конкрементов. С возрастом наблюдается прогрессиру- ющее снижение как кишечной абсорбции витамина D, так и его образования в коже. Дефицит витамина D в свою очередь приво- дит к вторичному гиперпаратиреозу и осте- омаляции. Высокая распространенность (20–50% обследованных) дефицита вита- мина D ассоциируется с гиперпродукцией паратиреоидного гормона у лиц не только пожилого (60 лет и старше), но и более мо- лодого возраста (около 50 лет). По данным контролируемых исследований, лечение препаратами кальция в сочетании с вита- мином D снижает частоту переломов костей скелета на 25–70%. Примечательно, что мо- нотерапия препаратами кальция при вы- раженном гиповитаминозе D не так суще- ственно снижает уровень паратиреоидного гормона, как терапия кальцием в сочетании с витамином D. Это дает основание предпо- лагать, что прием препаратов кальция и ви- тамина D может быть эффективен в предот- вращении потери костной ткани и перело- мов костей скелета не только у лиц пожи- лого и старческого, но и более молодого возраста. По последним данным, витамин D при- нимает участие в метаболизме не только костной, но и хрящевой ткани. В частно- сти, показано, что витамин D стимулирует в хондроцитах синтез протеогликана, мо- дулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в разрушении хря- ща. Так, например, снижение уровня 24,25- и 1,25-витамина D ассоциируется с уве- личением активности металлопротеиназ, а нормальный их уровень снижает актив- ность этих ферментов in vitro. В недавно проведенных исследованиях показано, что у больных с гонартрозом сни- жение потребления витамина D c пищей и низкий уровень 25-витамина D в сыворот- ке ассоциируется с 3-кратным увеличением риска прогрессирования рентгенологиче- ски определяемых нарушений в коленных суставах, 3-кратным увеличением риска об- разования остеофитов и 2-кратным увели- чением риска потери хрящевой ткани (судя по сужению межсуставной щели). У жен- щин пожилого возраста с низким уровнем 25-витамина D в сыворотке наблюдается 3-кратное увеличение частоты коксартро- за (судя по сужению межсуставного про- странства, но не образованию остеофитов) по сравнению с женщинами с нормальным уровнем витамина D. Более того, недавно высказано предположение о том, что поте- ря костной массы и дегенеративные изме- нения в позвоночнике – патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие об- щую тенденцию к прогрессированию с воз- растом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению син- теза паратиреоидного гормона, что опосре- дованно вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще. В клинических рекомендациях Россий- ской ассоциации по ОП подчеркивается, что только адекватное потребление каль- ция и витамина D, содержащихся в пище-

44 ЖУРНАЛ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ вых продуктах или лекарственных препа- ратах, является важной составляющей про- филактики и любой схемы лечения ОП. Рекомендации обозначили суточную дозу кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза, а также для паци- ентов, принимающих глюкокортикоиды, и для лиц 50 лет и старше, которая должна составлять 1000–1500мг, витамина D – 800 МЕ. Карбонат, трифосфат и цитрат каль- ция эквивалентны по содержанию элемен- тарного кальция и одинаково эффективны при приеме во время еды. Эффективным комбинированным пре- паратом является КАЛЬЦИЙ – D3 НИКО- МЕД ФОРТЕ®, содержащий в одной таблет- ке 500мг элементарного кальция и 400 МЕ колекальциферола. Фактически прием 2 та- блеток этого препарата пациентами стар- ше 50 лет полностью покрывает рекомен- дуемую суточную потребность в этих ве- ществах и безопасен даже при длительном приеме. Следует отметить, что эффектив- ность препарата была продемонстрирова- на в ряде проведенных исследований. Так, по данным K. Salovaara с соавт (2010), назна- чение препарата Кальций-Дз Никомед Фор- те женщинам в возрасте от 65 до 71 лет со- провождалось снижением риска переломов на 17%, риска переломов дистального отде- ла предплечья – на 30%, переломов верхних конечностей – на 25% по сравнению с па- циентками, не получавшими терапии пре- паратом кальция и витамина Dз. Исходно в это исследование были включены 3432 женщины, длительность наблюдения соста- вила 3 года. По данным M.K. Karkkainen с со- авт. (2010), назначение пациенткам старше 65 лет препарата Кальций-Dз Никомед Фор- те сопровождалось снижением риска паде- ний. В данном открытом рандомизирован- ном 3-летнем исследовании наблюдались 3139 женщин. Пациентки были рандомизи- рованы в группу терапии витамином Dз 800 МЕ и 1000мг кальция (препарат Кальций-Дз Никомед Форте) или в контрольную груп- пу без лечения. В группе пациенток, по- лучавших терапию витамином Dз 800 МЕ и 1000мг кальция риск множественных па- дений снизился на 30% (отношение шансов (ОШ) 0,70; 95% ДИ 0,5–0.97; р = 0,034). Так- же снизился риск множественных падений, требующих медицинской помощи (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,53–0,97; р = 0,031). Таким образом, ОП и ОА являются взаи- модополняющими болезнями, которые су- щественно снижают качество жизни, и ве- роятно, ее продолжительность у пациентов пожилого и старческого возраста. На ранней стадии ОА витамин D – за- висимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться ремоделировани- ем и утолщением субхондральной костной ткани. Снижение уровня витамина D мо- жет приводить к усилению продукции де- структивных ферментов и снижать синтез матриксных протеогликанов, что в свою очередь приводит к потере хрящевой тка- ни. Это снижает амортизационную спо- собность субхондральной кости и ускоряет дегенеративные изменения в хряще. Упо- требление кальция и витамина D в дозах, прописанных национальными рекомен- дациями многих стран, в том числе и Рос- сии, служит профилактикой и входит в ком- плексную терапию остеопороза, в том чис- ле и ОА со сниженной минеральной плот- ностью кости и переломами в анамнезе.

Add a comment

Related presentations

Related pages

Разработка и стандартизация комплексного растительного ...

... и лечению // Практикующий врач ... Журнал последипломного образования.
Read more

Цурко | МыВрачи.РФ

Только то, что вам интересно. Видеолекции, новости, статьи и события формируются в ...
Read more

Диссертация на тему «Разработка и стандартизация ...

... образования » ... журнал, 1980. №5. С. 56 ... Практикующий врач ...
Read more

В каком возрасте можно давать соль - Педиатрия ...

Еремеева Алина Владимировна практикующий врач ... последипломного ... сегодня на узи ...
Read more

Барсаков Максим Александрович - пластический хирург ...

... академии последипломного образования. ... Практикующий врач ...
Read more

Автореферат диссертации по медицине на тему Синдром ...

... в практике терапевта // Журнал «Врач ... врач сегодня, ... Практикующий врач. ...
Read more

Наталья Толстая - Почему люди чаще всего ссорятся в ...

Наталья Толстая — популярный практикующий ... последипломного образования ...
Read more

Моему сыну месяц и неделя - Педиатрия - бесплатная ...

Еремеева Алина Владимировна практикующий врач ... последипломного образования.
Read more

Диссертация на тему «Синдром правого подреберья в общей ...

... в практике терапевта // Журнал «Врач ... врач сегодня, ... Практикующий врач. ...
Read more

Первая международная заочная конференция по наркологии ...

... академия последипломного образования ... практикующий врач ...
Read more