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糖尿病学の進歩

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Information about 糖尿病学の進歩

Published on March 8, 2014

Author: naokinago

Source: slideshare.net

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臨床論文を読み解き使うための技 術 UGDP 、 UKPDS33 を例に 名郷直樹

今日の話題 3 つのグラフ EBM の 5 つのステップ UGDP UKPDS33 結果の読み方 論文をどう使うか

差がありますか?

差がありますか?

差がありますか?

EBM の 5 つのステップ 1. 2. 3. 4. 5. 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4 のステップの評価

EBM の 5 つのステップ 1. 2. 3. 4. 5. 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4 のステップの評価

Step1. 問題の定式化 Patient :どんな患者に Exposure :どのような治療、検査をしたら Comparison :どんな治療、検査と比べ Outcome :どうなるか

今回の PECO P:   2 型糖尿病患者 E:  薬剤による厳格な血糖コントロール C:  標準的な血糖コントロール O:  糖尿病合併症、心血管イベント

EBM の 5 つのステップ 1. 2. 3. 4. 5. 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4 のステップの評価

UGDP と UKPDS 33 University Group of Diabetes Program (UGDP) Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53.

EBM の 5 つのステップ 1. 2. 3. 4. 5. 問題の定式化 問題についての情報収集 得られた情報の批判的吟味 情報の患者への適用 1-4 のステップの評価

歩きながら論文を読む:ステッ プ1 研究方法は妥当か? 論文のPECOを読む ランダム化かどうか読む 結果は何か? 一次アウトカムの結果を読む

UGDP P:   2 型糖尿病患者 E:  トルブタミド、インスリンを投与し て C:  プラセボと比べて O:  心血管死亡が減少するか ランダム化比較試験 Diabetes. 1970;19:Suppl:789-830.

結果の読み方 信頼区間で読む

信頼区間 研究結果は一部の対象からのデータ 一部のデータから全体を類推する 世の中の糖尿病患者全体で検討したらどれく らいの範囲に収まるか 95%の確率で収まる範囲 95%信頼区間 有意水準0.05に対応する 母集団における真の値を類推する

標本から母集団を類推する 母集団 0.54 ~ 0.85 区間推定 標本 相対危険  0.70

危険率と信頼区間:読み方のま とめ P の見方 0.05 未満なら有意差あり 95% 信頼区間の見方 上限・下限のチェック 有意な差あり→「有効」ではない 有意な差なし→「無効」ではない

UGDP 研究の結果 一つ目のグラフ 結果 ト:17.6% プ : 6.0% RR 2.93 p=0.005 NNH 9人 ( 8 年間) 血糖 は下 がったが心血管死亡 は増加 した!

UGDP に対する批判 DM の基準に合致しない患者の混入 用量を固定した使用は臨床現場と異なる プロトコール違反者をそのまま解析して いる 総死亡で差が出ていない 死亡は 12 施設のうち一部に偏って発生 ハイリスク患者がトルブタミド群に割り 付けられ、喫煙が調査されていない プラセボ群で死亡率が低く出た

私なりの批判的吟味 UGDP の結果をバイアスだけで説明する ことはできない 臨床疫学者 Fletcher 「 UDGP にデザイン上の決定的な問題はない 」 臨床のための疫学 医学書院  1986 糖尿病を診る医者は、一度自分で読んで みるべきではないだろうか

UKPDS 33  Lancet 1998; 352: 837 P:  2型糖尿病患者で E:  集中的な治療を行うのと(目標血糖1 08) C:  従来治療を行うのと比べて(270) O:  糖尿病合併症(突然死、高血糖低血糖 による死亡、心筋梗塞、狭心症、心不全、 脳卒中、腎不全、 1 趾以上の切断、重大な 出血、網膜凝固療法、片眼の失明、白内障 手術)     糖尿病関連死 総死亡

一次アウトカム:糖尿病合併症 相対危険  0.88 95 %信頼区間 (0.79~0.9 9) 相対危険減少  12 % 治療必要数( 10 年間) 32 95 %信頼区間 ( - 682~16)  イベント率( 1000 人年) 集中:  40.9  従来 :   46   /1000 人 年

UKPDS33 :グラフで 2 つ目のグラフ 合併症を 12 %減らす HbA1c: 7.9% HbA1c: 7%

UKPDS80 :さらに 10 年 全糖尿病合併症 SU- インスリン Metformin 0.91 ( 0.83 ~ 0.99 ) 0.79 ( 0.66 ~ 0.95 ) 1000 人年あたりのイベント率でみると 48.1   vs   52.2 45.7   vs   53.9 N Engl J Med. 2008; 359: 1577-89.

UKPDS80 : SU とインスリン 3 つ目のグラフ N Engl J Med. 2008; 359: 1577-89.

最近のものを一つ DPP4 阻害薬

SAVOR-TIMI 53 P: 心血管疾患の既往 or リスクのある 2 型糖 尿病 E:saxagliptin C: プラセボ O: 心血管死亡、心筋梗塞、脳梗塞の結合アウ トカム ランダム化比較試験 N Engl J Med. 2013;369(14):1317-26.

結果:一次アウトカムと害 心血管イベント 1.00  ( 0.89 ~ 1.12 ) 心不全 1.27  ( 1.07 ~ 1.51 ) 低血糖による入院 1.22  ( 0.82 ~ 1.32 ) N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26.

非糖尿病専門医からの疑問 これをバイアスと疑 い これをバイアスと疑わ ない

非糖尿病専門医からの提案 多くの医者は糖尿病患者に厳しすぎるの ではないか 厳しくするのに見合う効果があるのかど うか そういう視点で論文を読み直してみる 私は論文を読むことで、糖尿病患者にず いぶん優しくなった 以前よりは情報をうまく使えている気が する

日本語の情報源

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