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2003 rbt.evigr aformular preguntas y lectura

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Health & Medicine
mbe

Published on February 20, 2014

Author: rafabravo

Source: slideshare.net

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Como formular preguntas clínicas contestables Valoración critica de la literatura científica Rafael Bravo Toledo Centro de salud Linneo

aportes de la mbe un nuevo modelo en la utilización de la fuentes de información un nuevo modelo en el uso de la literatura científica marco conceptual, pregunta clínica un nuevo modelo en el proceso de toma decisiones valoración critica, categorización de evidencia toma de decisiones compartida

Surgen dudas = Necesidad de información

necesidades de información preguntas clínicas

Se detectaron 1,7 dudas (ic del 95%: 1,59 a 1,82) por cada 10 pacientes. Atención Primaria 2009; 41 (11): 592–597

American Journal of Emergency Medicine. 2008; 26: 144–147

Background básicas o de fondo Foreground o primer plano

tipos de preguntas básicas acerca del conocimiento general de una enfermedad o un aspecto de esta. de primer plano sobre conocimiento especifico del manejo del paciente con una determinada enfermedad.

tipos de preguntas - Experiencia con la enfermedad + de primera línea básicas - Experiencia con la enfermedad +

Transformaros las necesidades de información en una pregunta contestable • Defina el problema (caso clínico) • Elija la pregunta varias interrogantes-preguntas dentro de un “caso clínico” • Formule la pregunta: Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos, básicamente consiste en dividirla en sus elementos principales – Descompóngala en sus elementos

la pregunta clínica (PICOr)  Paciente (s)  Intervención o factores de riesgo  Comparación  Outcomes (Resultados de interés)

Population/Problem Intervention Comparison Outcome Tipo de diseño del estudio

• Paciente o problema de interés ¿Podría describir un grupo de pacientes similares al que me interesa? • Intervención a considerar ¿Cual es la principal actuación que quiero llevar a cabo? • Intervención con la que comparar ¿Cuales son las otras opciones que existen? • Resultado clínico que se valora ¿Qué esperamos que le suceda al paciente?

Preguntas sobre…. • Tratamiento Ofrecer tratamientos que aporten más beneficios que inconvenientes o efectos secundarios, que justifiquen el esfuerzo, las molestias y su coste. • Pruebas diagnósticas Seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas para confirmar o excluir un diagnóstico, basándonos en su precisión, calidad, aceptabilidad, costes, seguridad, etcétera. • Diagnóstico diferencial considerar las posibles causas del problema que presenta el paciente, cómo ordenarlas en función de su probabilidad, gravedad y vulnerabilidad al tratamiento. • Pronóstico Estimar el curso de un proceso a lo largo del tiempo y anticiparse a las complicaciones más probables de la enfermedad. • Daño averiguar los efectos de agentes perjudiciales, incluidos los que se utilizan como tratamiento

para que sirve esto de formular preguntas ? simplifican y aclaran la interrogante seguir una sistemática  y sobre todo.................

Counsell C Formulating Questions and Locating Primary Studies for Inclusion in Systematic Reviews. Ann Intern Med. 1997;127(5):380-

ER Episode Number 161: Blood, Sugar,Sex, Magic http://www.youtube.com/watch?v=fhaZ6etTqiU Viendo el ultimo episodio de urgencias observa como el Dr Greene, ve a un paciente con una lesión de tobillo, al que despacha rápidamente con solo unas cuantas maniobras diagnosticas y sin realizar radiografías. Ha oído hablar hace poco de estas reglas que provienen de Ottawa, incluso piensa que hay una revisión sistemática reciente sobre el tema

• Paciente o problema de interés • en pacientes con lesión de tobillo • Intervención a considerar • aplicar unas reglas de predicción clínica (Ottawa) • Comparación • Realización sistemática de Rx • Resultado clínico que se valora • disminuye el nº de Rx realizadas y no omite dco fracturas.

Resumen 1. Transformar las necesidades de información en una pregunta contestable 2. Construir una pregunta bien estructurada Dividirla en sus componentes

aportes de la mbe la literatura científica

Lectura o valoración crítica y eso ¿que es? para que sirve y para que la necesitamos como se hace

que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Crítica: • Lectura: – Leerlo – como en toda lectura habrá cosas que no entendamos demasiado bien – nota, corrección o reprobación de algo – Examen y juicio acerca de alguien o algo Evaluación y/o Valoración

que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Crítica: • Lectura: – – Leerlo – como en toda lectura habrá cosas que no entendamos demasiado bien nota, corrección o reprobación de algo – Examen y juicio acerca de alguien o algo, juzgar las cosas fundándose en los principios de la ciencia Evaluación y/o Valoración

que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature  Examen y juicio critico acerca de investigación publicada El propósito de la lectura  crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil

que es lectura crítica ? critical appraisal of medical literature

¿por qué necesitamos lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Para evitar la práctica que se base en la memorización, en tentativas a ciegas y una experiencia integrada de forma variable. • Para acabar con las emboscadas de los representantes de los laboratorios • o de los pacientes cuando hablan de terapias que los médicos no son capaces de evaluar • Para terminar con la dependencia de autoridades que no están al día. Drummond Rennie.

¿por qué necesitamos lectura crítica ? critical appraisal of medical literature • Para que el médico pueda valorar la validez de la información relevante. • Para permitir que el médico trabaje con el paciente y use la literatura como herramienta para resolver los problemas. • Para evaluar si resulta útil para un paciente específico. Drummond Rennie.

¿por qué necesitamos lectura crítica ? critical appraisal of medical literature En otras palabras, el objetivo es que el médico controle el recurso más poderoso de la medicina. Drummond Rennie.

Turning the pages. The Edwin Smith Surgical Papyrus http://archive.nlm.nih.gov/proj/ttp/flash/smith/smith.html

El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil

evaluar validez implica comprobar que los resultados corresponden a una estimación no sesgada del efecto cuan grandes e importantes son los resultados precisión del efecto a la asistencia de mis pacientes

como se hace lectura crítica ? critical appraisal of medical literature Para ello nos servimos de listas de preguntas, ítems a valorar: “check list” y guías de usuarios El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil

How to read clinical journals: I. Why to read them and how to start reading them critically. Can Med Assoc J 1981;124:5558.

Guyatt GH, Rennie D. Users' guides to the medical literature JAMA 1993;270:2096-7.

http://www.cche.net/usersguides/main.asp

http://jamaevidence.com/

http://www.redcaspe.org/

http://www.biomedcentral.com/1471-2288/4/22

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation en los juicios sobre la calidad de la evidencia se incorporan: • • • • diseño del estudio calidad del estudio consistencia evidencia directa o indirecta

aportes de la mbe la literatura científica

Investigación clínica Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research……Lancet. 2002; 359: 57-61

investigación clínica Estudios primarios Investigación original Estudios secundarios Integración de estudios primarios •Revisiones sistemáticas y Metanálisis •GPC •Estudios económicos

Investigación básica y fisiopatología documentos u opiniones de expertos o comités de expertos experiencias clínicas de autoridades de prestigio publicadas o no, como series de casos.

¿son todos iguales? hay unos más iguales que otros •la inferencia causal que obtenemos es diferente según el tipo de fuente •cada tipo de fuente y de estudios tiene sus objetivos, cualidades y ventajas •pero también sus problemas y sesgos

¿son todos iguales? • El tipo de diseño nos permite clasificar de forma jerárquica según su calidad, validez o capacidad de controlar los sesgos lo que se ha dado en llamar: niveles o calidad de la evidencia

¿son todos iguales? • lo que se ha dado en llamar: niveles o calidad de la evidencia traslado de la autoridad del experto a la evidencia científica más bien a una jerarquización de las diversos orígenes de la información (evidencia) que nutren y conforman las toma de decisiones en esta jerarquización se intenta dar un verdadero valor - y la vez relativizar - a la información disponible según su origen

CTFPHC (1976) introduce la noción de que la evidencia científica se presenta de manera jerárquica, y que algunos diseños de estudio están más sujetos a sesgos que otros y, por lo tanto, justifican en menor medida las decisiones clínicas.

Niveles de evidencia Centre for Evidence-Based Medicine(CEBM) de Oxford

Niveles de evidencia Revisión sistemática metanalisis Ensayo clínico aleatorizado Revisión sistemática de estudios o ECA baja calidads Estudio caso-control Revisión sistemática de estudios caso-control Ca l id ad de la ev id en ci a Estudio de cohortes Serie de casos (o estudios de cohortes y caso-control de baja calidad) Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, “bench research” o “first principles” Calidad de la inferencia causal

http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

diferentes instituciones y sociedades científicas desarrollado diversos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia. Actualmente existen más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia

La CTFPHC (1976) contempló el peso de la evidencia científica y otros factores para hacer recomendaciones ya fueran a favor o en contra de incluir intervenciones de prevención en las personas asintomáticas. Grados de recomendación Las recomendaciones surgen de la síntesis de la evidencia analizada, integrada con las preferencias o valores sobre los resultados, costos y circunstancias particulares de cada lugar.

niveles de evidencia y grados de recomendacion Grado de recomendación Nivel de evidencia A 1a 1b 2a B 2b 3a 3b C 4 D 5 Intervenciones Revisión sistemática de ICA ICA individual Revisión sistemática de estudios de cohortes Estudio de cohortes individual Revisión sistemática de estudios de casoscontroles Estudio de casos-controles individual Serie de casos Opinión experta sin una evaluación crítica explícita o basada en fisiología o investigaciones de laboratorio ICA = investigaciones controladas cleatorizadas

http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation un método común y razonable para calificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

1. categoriza las variables de resultado y 2. 3. 4. 5. su importancia relativa evalúa la calidad de la evidencia modifica esta calidad calidad global graduación de la fuerza de las recomendaciones

componentes clave de la calidad de la evidencia en los juicios sobre la calidad de la evidencia se incorporan: • • • • diseño del estudio calidad del estudio consistencia evidencia directa o indirecta

la calidad de la evidencia

Gracias rafabravo@gmail.com

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