150 problemas de ECG

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Published on February 5, 2014

Author: venecia90210

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150 problemas de ECG

00_i-viii_Hampton-PROBLEMS.qxd 17/2/09 17:03 Página i 150 PROBLEMAS DE TERCERA EDICIÓN

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00_i-viii_Hampton-PROBLEMS.qxd 17/2/09 17:03 Página iii 150 PROBLEMAS DE TERCERA EDICIÓN John R. Hampton DM MA DPhil FRCP FFPM FESC Emeritus Professor of Cardiology University of Nottingham Nottingham, UK

00_i-viii_Hampton-PROBLEMS.qxd 17/2/09 17:03 Página v Prólogo Aprender a interpretar un ECG con libros como ECG fácil o ECG en la práctica es muy bueno hasta donde estos libros alcanzan, pero nunca resulta suficiente. Igual que sucede en la mayoría de los ámbitos de la medicina, no existe ningún sustituto para la experiencia, y para aprender a sacar el máximo partido de un ECG nada puede reemplazar la interpretación de un gran número de ellos. Los ECG se deben interpretar en el contexto del paciente en el cual se realizaron. Usted tiene que aprender a apreciar las variaciones de la normalidad, además de los patrones asociados a las distintas enfermedades y también plantearse cómo el ECG puede ayudarle a tratar a un paciente. Aunque ningún libro sustituye la experiencia práctica, 150 problemas de ECG se acerca más al mundo clínico que los libros que se limitan a enseñar a interpretar el ECG. Presenta 150 problemas con una sencilla historia clínica y un ECG relevante. En esta obra se invita al lector a interpretar el ECG a la vista de las evidencias clínicas que se aportan y a decidir las acciones antes de mirar la respuesta. Tras ver la respuesta, el lector puede sentir el deseo de buscar más información, de forma que se realizan referencias cruzadas a las obras ECG en la práctica/ECG fácil. Los ECG que se recogen en 150 problemas de ECG incluyen desde casos sencillos a otros complicados. Un tercio de los problemas aproximadamente son un caso convencional que un estudiante de medicina debería ser capaz de afrontar y deberían ser contestados de forma correcta por cualquier persona que haya leído ECG en la práctica. Un médico de familia, un profesional paramédico y un enfermero especializado deberían ser capaces de contestar bien otro tercio de los casos y desde luego lo harían si hubieran leído ECG en la práctica. El resto de los casos son un reto para los candidatos a MRCP (Membership of the Royal Colleges of Physicians). Para orientar de forma muy aproximada sobre el grado de v

00_i-viii_Hampton-PROBLEMS.qxd 17/2/09 17:03 Página vi Prólogo dificultad, cada respuesta se marca con una, dos o tres estrellas (véase el cuadro resumen de cada respuesta); una estrella indica el caso más sencillo y tres el más difícil. Los ECG se han distribuido de forma aleatoria, no según el orden de dificultad; así se trata de mantener el interés y retar al lector para que trate de dar una interpretación antes de mirar la clasificación del caso según el número de estrellas. Al fin y al cabo, esto es lo que sucede en la vida real, ya que nunca se sabe si el paciente será fácil de diagnosticar y tratar o difícil. Esta nueva edición presenta varios cambios respecto a la previa. Alrededor de un 20% de los ECG son nuevos, sobre todo para presentar unos ejemplos más claros. Se han añadido radiografías de tórax en los casos adecuados y también pueden considerarse «problemas», porque esta prueba aún proporciona datos relevantes para el diagnóstico, a pesar de la preeminencia de la ecocardiografía. El cambio más destacado del libro es su nuevo formato, que también se ha aplicado a las nuevas ediciones de ECG fácil y ECG en la práctica. Este formato se ha escogido para permitir una presentación horizontal de los ECG en una sola página junto a la radiografía, así como para poder imprimir dos ECG (p. ej., antes y después del esfuerzo) en una misma página. Deseo expresar mi enorme gratitud a Alison Gale, mi editora, y a Rich Cutler de Helius. Su paciencia, comprensión y atención a los detalles han conseguido que la preparación de esta nueva edición haya sido una experiencia fácil y satisfactoria para mí. John Hampton Nottingham, 2008 Referencias cruzadas Los símbolos ECG Fácil ECG EP indican una referencia cruzada con la información útil contenida en la obra ECG fácil¸ 7.ª edición y ECG en la práctica, 5.ª edición, respectivamente. vi

00_i-viii_Hampton-PROBLEMS.qxd 17/2/09 17:03 Página vii Introducción: cómo obtener el máximo partido del ECG La realización de un ECG nunca debería ser un fin en sí misma. El ECG es una herramienta básica y útil para el estudio de los problemas cardíacos y también puede serlo en las enfermedades no cardíacas, pero siempre se debe valorar en el contexto del paciente al que corresponde. El ECG nunca debe ser un sustituto de la realización de una historia clínica adecuada y de una exploración física meticulosa. Su sencillez, inocuidad y bajo coste hacen que suela ser la primera prueba que se efectúa en un paciente con una posible cardiopatía, tras la que se puede realizar una radiografía simple de tórax, un ecocardiograma, estudios con radioisótopos, TC y RM, así como cateterismo cardíaco y angiografía, pero ninguna de estas técnicas lo sustituyen. El ECG es un registro de la actividad eléctrica del corazón y proporciona informaciones que no pueden obtenerse de otros modos. Sin embargo, incluso aunque es irreemplazable, no es infalible. Los ECG se efectúan en una gran variedad de pacientes, para intentar ayudar en un diagnóstico diferencial muy amplio. También suele realizarse en chequeos médicos rutinarios, pero en tal caso debe contemplarse con mucha cautela. No se puede asumir que las personas que acuden espontáneamente a realizarse chequeos estén asintomáticas (el proceso puede usarse como sustituto de una consulta médica). El propio ECG puede causar dificultades de interpretación, pues existen numerosas variantes de la normalidad. Las anomalías leves, como los cambios inespecíficos del segmento ST o de la onda T, tendrán relevancia diagnóstica y pronóstica en personas con síntomas que puedan ser de origen cardíaco, pero dichos cambios pueden ser irrelevantes en personas completamente sanas. Es infrecuente que un ECG muestre algún dato destacado en personas totalmente sanas, aunque en deportistas, es esencial la detección de anomalías sugestivas de miocardiopatía hipertrófica asintomática. vii

00_i-viii_Hampton-PROBLEMS.qxd 17/2/09 17:03 Página viii Introducción viii En pacientes con dolor torácico, el ECG es fundamental, pero en ocasiones puede ser motivo de confusión. Es esencial recordar que el ECG puede permanecer normal durante algunas horas tras el inicio de un infarto de miocardio. Con demasiada frecuencia, los pacientes son dados de alta del servicio de urgencias porque su ECG es normal, a pesar de una historia bastante convincente de dolor torácico isquémico. En estas circunstancias, el ECG debería repetirse varias veces para ver si aparecen cambios, y el tratamiento del paciente debería depender de la concentración de troponina plasmática en lugar del ECG. Los pacientes con dolor torácico intermitente que pudiera ser una angina suelen tener un ECG totalmente normal en reposo, en cuyo caso la prueba de esfuerzo puede ser útil. Sin embargo, su precisión predictiva depende de la probabilidad de que el paciente tenga angina, porque puede haber resultados falsos positivos y falsos negativos. Además, las pruebas de esfuerzo a veces son poco fiables en las mujeres. Debe recordarse que la prueba de esfuerzo es segura, pero no del todo, porque pueden inducirse arritmias (incluso una fibrilación ventricular). Sin embargo, el ECG puede tener un papel destacado a la hora de decidir el tratamiento en los pacientes con dolor torácico, pues en los que tienen un infarto de miocardio con elevación del segmento ST es bastante distinto al de aquellos con un infarto sin dicha elevación. El ECG también se emplea para el estudio de los pacientes con disnea, en los que puede mostrar cambios asociados con cardiopatías (p. ej., un infarto de miocardio antiguo) o con enfermedades torácicas crónicas. Los signos de hipertrofia ventricular izquierda pueden indicar una hipertensión, insuficiencia mitral, o bien estenosis o insuficiencia aórtica, mientras que la hipertrofia ventricular derecha puede deberse a émbolos pulmonares o a estenosis mitral. Sin embargo, todas estas afecciones deberían haberse detectado durante la exploración del paciente. El ECG no es una buena herramienta para evaluar el grado de hipertrofia de las distintas cámaras cardíacas. Es fundamental recordar que el ECG no puede demostrar la presencia de insuficiencia cardíaca: puede sugerir una afección capaz de provocar dicha insuficiencia, pero es imposible determinar a partir de un ECG si un paciente tiene insuficiencia cardíaca o no. Sin embargo, si el ECG es totalmente normal, es muy improbable que exista insuficiencia cardíaca. Varios trastornos cuya causa primaria no es cardíaca tienen características típicas en el ECG, como las alteraciones electrolíticas graves. La monitorización del ECG no es un método aceptable de seguir los cambios electrolíticos en afecciones como la cetoacidosis diabética, pero al menos algunas anomalías pueden llevar a realizar los análisis bioquímicos adecuados. Sin embargo, el ECG se ha convertido en una herramienta destacada para el desarrollo de nuevos fármacos, pues en la actualidad se acepta que cualquier medicamento que provoque una prolongación del intervalo QT (lo que no es infrecuente) puede causar una muerte súbita por taquicardia ventricular.

00_i-viii_Hampton-PROBLEMS.qxd 17/2/09 17:03 Página ix Introducción El ECG resulta fundamental en el estudio y tratamiento de los pacientes con posibles arritmias. Los pacientes pueden referir palpitaciones o mareo y síncope secundarios a arritmias, y la única forma cierta de identificarlas es el ECG. El mareo y el síncope pueden deberse a ritmos demasiado rápidos o demasiado lentos para lograr un gasto cardíaco eficaz, o a ritmos lentos asociados con trastornos de la conducción. La historia del paciente puede mostrar pocos datos sugestivos de un problema cardíaco cuando el mareo o los episodios de shock sean el síntoma principal, pero un ECG con las anomalías adecuadas puede indicar enseguida el diagnóstico correcto. Cuando un paciente refiere palpitaciones, es evidente que existe un trastorno cardíaco de algún tipo, y suele ser posible acercarse al diagnóstico si se realiza una historia clínica cuidadosa (el paciente con extrasístoles referirá que parece que el corazón «se le va a salir del pecho» o algo parecido, y el problema empeora al acostarse por la noche, así como al fumar o beber alcohol. Los pacientes con una auténtica taquicardia paroxística describirán un inicio súbito (y a veces una finalización también súbita) de latidos cardíacos rápidos. Si los episodios se asocian a dolor torácico, mareo o disnea, la presencia de una taquicardia paroxística es muy probable. Pocos pacientes presentarán una arritmia en el momento de consultar con el médico, pero el ECG aún puede proporcionar pistas útiles sobre su naturaleza. Un paciente con signos de bloqueo bifascicular en el ECG, o con bloqueo auriculoventricular de primer grado y bloqueo de rama izquierda, pueden tener un bloqueo completo intermitente y episodios de Stokes-Adams. Los pacientes cuyo ECG muestre preexcitación (síndromes de Wolff-Parkinson-White o de Lown-Ganong-Levine) tienen un riesgo de arritmias paroxísticas, aunque muchas personas con estos patrones en el ECG nunca tendrán ningún problema. Un paciente con un síndrome de QT largo, como resultado de una cardiopatía congénita o de un fármaco, presenta un riesgo de taquicardia ventricular con «torsades de pointes». En todas estas circunstancias, el registro ambulatorio del ECG, que puede realizarse con varias técnicas, puede mostrar la naturaleza auténtica de la arritmia responsable de los síntomas, pero debe recordarse que muchas arritmias (e incluso la mayoría de ellas) serán transitorias en personas completamente sanas y solo cuando un ECG anómalo se corresponda con los síntomas se puede establecer una relación con seguridad. Por tanto, la forma de enfocar el ECG y este libro (y en realidad cualquier situación médica) es comenzar la evaluación por el paciente. Si no se puede realizar un diagnóstico razonable a partir de la historia, y en menor medida de la exploración, las posibilidades de lograrlo mediante las pruebas complementarias no es muy elevada. El papel del ECG y de las pruebas más complejas consiste en ayudar a diferenciar entre los posibles diagnósticos diferenciales que se deducen tras hablar con el paciente y explorarlo. Los casos clínicos que acompañan a los ECG de este libro son necesariamente breves, pero deben estudiarse con detalle, preguntarse sobre el posible diagnóstico y describir e informar el ECG. Esta es la forma de obtener el máximo partido del ECG. ix

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I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 1 ECG 1 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en una estudiante de 20 años que refería latidos cardíacos irregulares. Aparte de tener un pulso irregular, el corazón era normal desde el punto de vista clínico. ¿Qué muestra el ECG y la radiografía de tórax y qué se debe hacer? 1

RESPUESTA 1 El ECG muestra: • • • • Ritmo sinusal. Extrasístoles ventriculares. Eje normal. Complejos QRS y ondas T normales. La radiografía de tórax es normal. Interpretación clínica Las extrasístoles son bastante frecuentes, pero el ECG es normal por lo demás. Qué se debe hacer Las extrasístoles ventriculares son muy habituales. En muchas personas, existe una correlación entre la presencia de extrasístoles y cardiopatías de muchos tipos. Sin embargo, en las personas jóvenes por lo demás asintomáticas y sin otras anomalías cardíacas, las probabilidades de tener un problema cardíaco significativo son muy bajas. En una mujer joven es útil comprobar la concentración de hemoglobina. La realización de un ecocardiograma debería tranquilizarla. Lo fundamental es aconsejarla que deje de fumar y que evite el alcohol, el café y el té. ★ Resumen Ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares. ECG Fácil 2 Véase pág. 73, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 97, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 2 ECG 2 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 60 años fue visto de forma ambulatoria por un dolor torácico de esfuerzo central muy poco definido. Nunca había notado dolor en reposo. ¿Qué se observa en este ECG y qué debería hacer usted después? 3

RESPUESTA 2 El ECG muestra: • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Ondas Q pequeñas en las derivaciones II, III y VF. Ondas T bifásicas en las derivaciones II y V6; ondas T invertidas en las derivaciones III y VF. • Ondas T muy picudas en las derivaciones V1-V2. Interpretación clínica Las ondas Q en las derivaciones inferiores junto con las ondas T invertidas indican un infarto de miocardio inferior antiguo. Aunque las ondas T picudas simétricas en las derivaciones anteriores se pueden deber a una hiperpotasemia o a una isquemia, con frecuencia son una simple variación de la normalidad. Qué se debe hacer Parece que el paciente ha sufrido un infarto de miocardio en algún momento previo y se puede deducir que su vago dolor torácico puede guardar relación con una isquemia cardíaca. Se debe prestar atención a los factores de riesgo (tabaquismo, presión arterial, colesterol plasmático) y es posible que este paciente necesite tratamiento a largo plazo con aspirina y una estatina. La prueba de esfuerzo será la mejor forma de decidir si este paciente sufre una coronariopatía que obligue a realizar una angiografía. ★ Resumen Infarto de miocardio inferior antiguo. ECG Fácil 4 Véase pág. 105, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 167, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 3 ECG 3 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Una mujer de 80 años que había sufrido previamente unos pocos episodios de mareo se cayó y se rompió la cadera. Se vio que tenía el pulso lento y este es el ECG que se le registró. Los cirujanos desean operarla lo más pronto posible, pero el anestesista no está tranquilo. ¿Qué muestra el ECG y qué se debe hacer? 5

RESPUESTA 3 El ECG muestra: • Bloqueo cardíaco completo. • Ritmo ventricular a 45 lpm. Interpretación clínica En el bloqueo cardíaco completo no existe relación entre las ondas P (que en este caso muestran una frecuencia de 70 lpm) y los complejos QRS. El ritmo de «escape» ventricular muestra complejos QRS anchos y unas ondas T anómalas. No se puede interpretar mejor este ECG. Qué se debe hacer Como no existen antecedentes que sugieran un infarto de miocardio, esta mujer debe sufrir casi con seguridad un bloqueo cardíaco crónico; la caída puede haber guardado relación con un ataque de Stokes-Adams o no. Necesita un marcapasos permanente, idealmente de forma inmediata para evitar la morbilidad asociada a la colocación de un marcapasos temporal previa a la colocación del permanente. Si no fuera posible colocar el marcapasos definitivo inmediatamente, sería preciso poner uno temporal antes de la cirugía. ★ Resumen Bloqueo cardíaco completo (tercer grado). ECG Fácil 6 Véase pág. 46, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 80, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 4 ECG 4 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este varón de 50 años consulta en el servicio de urgencias del hospital por un dolor torácico central intenso de 18 horas de evolución. ¿Qué muestra este ECG y qué debería hacer usted? 7

RESPUESTA 4 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Ondas Q en la derivaciones V2-V4. Elevación del segmento ST en las derivaciones V2-V4. Ondas T invertidas en las derivaciones I, VL y V2-V6. Interpretación clínica Se trata de un infarto agudo de miocardio anterior con elevación del segmento ST clásico. Qué se debe hacer Han transcurrido más de 18 horas desde que apareció el dolor, de forma que el paciente ya está fuera del margen temporal convencional para realizar una trombólisis. No obstante, si todavía refiere dolor y se siente mal, se debería realizar tratamiento trombolítico salvo que existan buenas razones para no hacerlo. Como alternativa, puede considerarse la realización de una intervención coronaria percutánea (angioplastia) inmediata. En cualquier caso, se debe administrar al paciente analgesia y aspirina y se debe ingresar en el hospital para observación. ★ Resumen Infarto de miocardio anterior agudo. ECG Fácil 8 Véase pág. 130, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 169, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 5 ECG 5 V6 II © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG fue registrado en una mujer de 60 años con una cardiopatía reumática. Había desarrollado una insuficiencia cardíaca, pero tras recibir tratamiento la disnea había desaparecido. ¿Qué muestra este ECG y qué pregunta podría hacer usted a la paciente? 9

RESPUESTA 5 El ECG muestra: • • • • • Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular de unos 80 lpm. Eje normal. Complejos QRS normales. Onda U prominente en las derivaciones V2-V3. Segmentos ST con pendiente descendente, que se reconocen mejor en las derivaciones V5-V6. Interpretación clínica Los segmentos ST con pendiente descendente («cubeta digitálica») indican que se le ha administrado digoxina. La frecuencia ventricular parece bastante bien controlada. Las ondas U prominentes en las derivaciones V2-V3 probablemente son normales: las ondas U secundarias a hipopotasemia se asocian con aplanamiento de las ondas T. Qué se debe hacer Pregunte a la paciente si tiene hambre: el síntoma más precoz de toxicidad por digoxina es la falta de apetito, seguida de náuseas y vómitos. Si la paciente está recibiendo tratamiento con diuréticos, deberá controlar la concentración de potasio sérico, dado que una hipopotasemia potencia los efectos de digoxina. Si tiene dudas, resulta sencillo determinar la concentración de digoxina en suero. Resumen Fibrilación auricular con efectos de la digoxina. ECG Fácil 10 Véase pág. 114, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 271, 5.ª ed. ★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 6 ECG 6 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Una mujer de 26 años, con antecedentes de palpitaciones, ingresa en urgencias por palpitaciones. ¿Qué muestra este ECG y qué debería hacer usted? 11

RESPUESTA 6 El ECG muestra: • • • • • Taquicardia de complejos estrechos, con una frecuencia aproximada de 200 lpm. Ausencia de ondas P visibles. Eje normal. Complejos QRS regulares. Complejos QRS, segmentos ST y ondas T normales. Interpretación clínica Se trata de una taquicardia supraventricular y al no reconocerse ondas P será una taquicardia de la unión o del nódulo auriculoventricular por reentrada. Qué se debe hacer La taquicardia de la unión es la forma más frecuente de taquicardia paroxística en personas jóvenes y posiblemente sea la explicación de los episodios previos de palpitaciones de esta paciente. Los ataques de taquicardia de la unión pueden terminarse con algunas maniobras que causan estimulación vagal: maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo o inmersión de la cara en agua fría. Si no se obtiene resultado con ellas, se debería administrar una inyección en bolo de adenosina intravenosa. La adenosina tiene una semivida muy corta, pero puede ocasionar rubefacción y en algunos casos asma. Si no se obtienen resultados con adenosina, en general se conseguirá recuperar el ritmo sinusal con la administración en bolo de 5-10 mg de verapamilo. Si no fuera así, estaría indicada la cardioversión con corriente continua. Resumen Taquicardia de la unión (por reentrada nodal auriculoventricular). ECG Fácil 12 Véase pág. 77, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 99, 5.ª ed. ★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 7 ECG 7 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en el servicio de urgencias en un varón de 55 años que refería dolor torácico en reposo durante 6 horas. No se encontraron alteraciones en la exploración física y la concentración de troponina plasmática era normal. ¿Qué muestra el registro y cómo lo trataría? 13

RESPUESTA 7 El ECG muestra: • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Complejos QRS normales. Depresión del segmento ST: horizontal en las derivaciones V3-V4 y con pendiente descendente en las derivaciones I, VL y V5-V6. Interpretación clínica Este ECG muestra una isquemia anterior y lateral sin evidencia de infarto. Si se tiene en consideración la historia clínica, el diagnóstico es claramente angina «inestable». Qué se debe hacer No existen pruebas de que la trombólisis aporte beneficios, pero es probable que una intervención coronaria percutánea (angioplastia) sea el tratamiento de elección. Sin embargo, el paciente requiere de inmediato un betabloqueante para reducir el ritmo cardíaco. Aunque la concentración normal de troponina sugiere que aún no ha desarrollado un infarto de miocardio, a la vista de la duración de la historia, es prudente que se deba administrar aspirina, heparina y una estatina. ★ Resumen Isquemia anterolateral. ECG Fácil 14 Véase pág. 109, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 189, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 8 ECG 8 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Una mujer de 80 años refería disnea y episodios frecuentes de mareo. Este ECG corresponde al momento de acudir al hospital. La paciente vivía sola y parecía improbable que pudiera utilizar un aparato de Holter ambulatorio. ¿Qué muestra el ECG, a qué podría deberse el mareo y cómo se la debe tratar? 15

RESPUESTA 8 El ECG muestra: • Ritmo sinusal. • Desviación derecha del eje. • Bloqueo de rama derecha. Interpretación clínica La desviación derecha del eje sugiere un hemibloqueo posterior izquierdo, combinado con un bloqueo de rama derecha, lo que apunta hacia un bloqueo bifascicular. Por tanto, la paciente tiene riesgo de desarrollar un bloqueo completo (tercer grado), que podría causar episodios de Stokes-Adams. Qué se debe hacer Esta mujer fue ingresada en el hospital y se la monitorizó. Tuvo un episodio grave de mareo y pérdida del conocimiento. Durante dicho episodio, se registró otro ECG (v. debajo), que muestra un bloqueo cardíaco completo con una frecuencia cardíaca de unos 15 lpm. Se implantó un marcapasos permanente de inmediato. ECG Véase pág. 56, 7.ª ed. Fácil Véase pág. 85, 5.ª ed. ECG EP Resumen Hemibloqueo posterior izquierdo y bloqueo de rama derecha. Bloqueo bifascicular, seguido por un bloqueo cardíaco completo (v. el ECG a continuación.) I V1 V4 II VL V2 V5 III 16 VR VF V3 V6 ★★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 9 ECG 9 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Una mujer de 40 años es remitida a consulta ambulatoria por una disnea progresiva. ¿Qué se observa en este ECG y en la radiografía de tórax, qué signos físicos esperaría encontrar y cuál puede ser el problema de base? ¿Qué podría hacer usted? 17

RESPUESTA 9 El ECG muestra: • • • • • • Ritmo sinusal. Ondas P picudas, que se ven mejor en la derivación II. Desviación derecha del eje. Ondas R dominantes en la derivación V1. Ondas S profundas en la derivación V6. Ondas T invertidas en las derivaciones II, III, VF y V1-V3. La radiografía de tórax muestra una cardiomegalia leve, con un vértice cardíaco en posición elevada y un tronco de la arteria pulmonar prominente, lo que sugiere hipertrofia ventricular derecha. Interpretación clínica Esta combinación de desviación derecha de eje, ondas R dominantes en la derivación V1 y ondas T invertidas que se originan en el lado derecho del corazón se considera clásica de una hipertrofia grave de ventrículo derecho. La hipertrofia del ventrículo derecho puede deberse a una cardiopatía congénita o a una hipertensión pulmonar secundaria a una valvulopatía mitral, enfermedad pulmonar o embolia pulmonar. Los signos físicos de hipertrofia derecha incluyen un murmullo paraesternal izquierdo y el latido de la punta cardíaca desplazado, pero difuso. Puede auscultarse un segundo tono pulmonar aumentado. La presión venosa yugular puede estar aumentada y la onda «A saltona» en el pulso venoso yugular es típica de hipertensión pulmonar. Qué se debe hacer Las dos causas esenciales de hipertensión pulmonar de esta magnitud en una mujer de 40 años son las embolias pulmonares de repetición y la hipertensión pulmonar primaria. En el ámbito clínico resulta difícil distinguir estos dos procesos, pero la gammagrafía pulmonar puede servir de ayuda. En cualquier caso, están indicados los anticoagulantes. De hecho esta paciente tenía una hipertensión pulmonar primaria y al final fue necesario realizar un trasplante pulmonar y cardíaco. ★ Resumen Hipertrofia ventricular derecha grave. ECG 18 Fácil Véase pág. 100, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 245, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 10 ECG 10 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en un varón de 80 años con disnea y edema maleolar, que habían ido empeorando de forma lenta en los meses previos. No había notado dolor torácico ni había recibido tratamiento alguno. El pulso era lento y había signos de insuficiencia cardíaca. ¿Qué se observa en este ECG y cómo trataría a este paciente? 19

RESPUESTA 10 El ECG muestra: • Fibrilación auricular con una frecuencia ventricular aproximada de 40 lpm. • Desviación izquierda del eje. • Bloqueo de rama izquierda. Interpretación clínica Cuando el ECG muestra un bloqueo de rama izquierda, no resulta posible interpretarlo más. En este caso se observa una fibrilación auricular y la respuesta ventricular es muy lenta, lo que sugiere que existe un retraso en la conducción en el haz de His además del bloqueo de rama izquierda. Qué se debe hacer Siempre se debe determinar la causa de la insuficiencia cardíaca. En este paciente, la frecuencia ventricular lenta puede formar al menos parte del problema. Las causas principales del bloqueo de rama izquierda son la isquemia, la estenosis aórtica y la miocardiopatía. En este paciente, la ecocardiografía podría mostrar si tiene una valvulopatía grave y qué grado de afectación de la función ventricular izquierda sufre. Si no existe dolor, posiblemente no está indicada la angiografía coronaria. La insuficiencia cardíaca se debe tratar con diuréticos y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, pero se debe evitar la digoxina porque puede retrasar todavía más la respuesta ventricular. Es casi seguro que este paciente necesitará un marcapasos permanente. Resumen Fibrilación auricular y bloqueo de rama izquierda. ECG Fácil 20 Véase pág. 51, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 109, 5.ª ed. ★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 11 ECG 11 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG corresponde a una mujer de 40 años que consultó por palpitaciones, que estaban presentes en el momento del registro. ¿Qué alteración se observa? 21

RESPUESTA 11 El ECG muestra: • Ritmo sinusal. • Extrasístoles auriculares identificadas por los latidos prematuros con ondas P anchas y anómalas (se reconocen mejor en las derivaciones V2 y V3). • Las extrasístoles se siguen de una «pausa compensadora». • Eje normal. • Se reconoce un patrón RSR’ en la derivación III, pero el complejo QRS es estrecho. • Los segmentos ST y las ondas T son normales. Interpretación clínica Dado que la paciente tenía síntomas en el momento de registrar este ECG, podemos estar seguros de que las alteraciones observadas en él explican sus síntomas. Las extrasístoles auriculares, igual que las de la unión (nódulo auriculoventricular), no son una manifestación de enfermedad cardíaca. Qué se debe hacer Dado que ningún dato más en la anamnesis o la exploración sugiere una cardiopatía, la paciente debe ser tranquilizada sobre la normalidad de su corazón. No debería fumar y debería intentar evitar el alcohol, el café y el té. ★ Resumen Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares. ECG Fácil 22 Véase pág. 73, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 97, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 12 ECG 12 V6 II © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este varón de 70 años tenía hipertensión desde hacía muchos años, pero en la actualidad se encontraba bien controlado, con cifras de 140/85 mmHg. No tenía síntomas y en la exploración física no se habían encontrado anomalías. Este ECG se había registrado durante una consulta de control rutinaria. ¿Se observa algún dato que sea motivo de preocupación? ¿Qué debería hacerse? 23

RESPUESTA 12 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Intervalo PR normal. Desviación izquierda del eje (hemibloqueo anterior izquierdo). Complejos QRS normales. Inversión de la onda T en las derivaciones I y VL. Interpretación clínica La desviación izquierda del eje, con un complejo QRS ligeramente ensanchado, indica un defecto de conducción en el fascículo anterior o en la rama izquierda. Es probable que la inversión de la onda T en las derivaciones laterales (I y VL) indique una hipertrofia ventricular izquierda, aunque el complejo QRS en la derivación V6 no es inusualmente alto y no se cumplen los «criterios de voltaje» de hipertrofia ventricular izquierda. Por tanto, es posible que la inversión de la onda T se deba a isquemia. Qué se debe hacer Es evidente que este paciente tiene una lesión de un órgano diana (corazón) debido a la hipertensión. Se debería realizar un ecocardiograma para valorar el grosor y la función del ventrículo izquierdo, pues el pronóstico es peor si existe hipertrofia del mismo o una reducción de su función. Se debe comprobar la presencia de otros factores de riesgo, como diabetes e hipercolesterolemia y, si es necesario, han de tratarse. Si existe alguna sugerencia de angina, debería efectuarse una prueba de esfuerzo, pero si es cierto que esté asintomático, es probable que no sea esencial. Un aspecto clave del tratamiento es el control cuidadoso de la presión arterial y, dado que existen datos de lesión cardíaca, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina debería ser la base de su tratamiento. Resumen Hemibloqueo anterior izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda o isquemia. ECG Fácil 24 Véase pág. 56, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 239, 5.ª ed. ★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 13 ECG 13 V6 II © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en un varón de 40 años ingresado de urgencia en el hospital por aparición súbita de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca izquierda grave. ¿Qué se observa y qué haría usted? 25

RESPUESTA 13 El ECG muestra: • Flutter auricular con bloqueo 2:1 (se ve mejor en las derivaciones II, VR y VF). • Eje normal. • Complejos QRS y ondas T normales. Interpretación clínica La súbita aparición de un flutter auricular explica posiblemente la insuficiencia cardíaca. No existe ningún dato en el ECG que nos oriente sobre la causa de esta arritmia. Qué se debe hacer Cuando una arritmia condiciona una insuficiencia cardíaca grave, el tratamiento inmediato será más importante que la determinación de un diagnóstico de base. El masaje del seno carotídeo y la adenosina pueden aumentar el grado de bloqueo, pero es poco probable que lo conviertan a ritmo sinusal. Puede merecer la pena intentar el tratamiento con flecainida intravenosa, pero un paciente con compromiso hemodinámico grave se debería tratar mejor de forma rápida con una cardioversión eléctrica. A largo plazo, puede que sea necesario un tratamiento de ablación para evitar nuevos episodios de flutter auricular. ★ Resumen Flutter auricular con bloqueo 2:1. ECG Fácil 26 Véase pág. 79, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 101, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 14 ECG 14 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 50 años ingresa en el hospital de urgencia por dolor torácico característico de infarto de miocardio de 4 horas de evolución. Además de las características del dolor, no se encontraron alteraciones en la exploración física. ¿Qué muestra este ECG y qué debería hacer usted? 27

RESPUESTA 14 El ECG muestra: • • • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Ondas Q pequeñas en la derivación III. Elevación del segmento ST en las derivaciones II, III y VF, con ondas T positivas. Inversión de la onda T en la derivación VL. Sospecha de depresión del segmento ST en las derivaciones V2-V3. Interpretación clínica ECG clásico de un infarto agudo de miocardio inferior, que en VL muestra un aspecto sugestivo de isquemia. La velocidad de aparición de las ondas Q es muy variable; compárelo con el ECG 32, que corresponde a un paciente con síntomas de la misma duración. Qué se debe hacer El alivio del dolor debe ser prioritario. Si no existen contraindicaciones (p. ej., riesgo de hemorragia de cualquier origen relevante), el paciente debería recibir aspirina y después un trombolítico, o someterse a una intervención coronaria percutánea (IPC, angioplastia). ★ Resumen Infarto agudo de miocardio inferior. ECG Fácil 28 Véase pág. 102, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 167, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 15 ECG 15 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un estudiante de 20 años refiere palpitaciones. Los ataques se producen aproximadamente una vez al año. Empiezan de forma súbita y durante ellos él siente que el corazón le late de forma muy rápida y regular y desarrolla con rapidez disnea y sensación de debilidad. Los ataques se interrumpen de forma súbita tras unos pocos minutos. En la exploración no se identifican alteraciones y el ECG es este. ¿Qué haría usted? 29

RESPUESTA 15 El ECG muestra: • • • • • • • Ritmo sinusal. Eje derecho. Intervalo PR corto (112 mseg). Complejos QRS un poco ensanchados (124 mseg). Porción ascendente empastada inicial del QRS (onda delta). Onda R dominante en la derivación V1. Inversión difusa de la onda T. Interpretación clínica Se trata de una forma clásica del síndrome de Wolff-Parkinson-White. El ECG recuerda a una hipertrofia ventricular derecha porque se trata de una forma de tipo A con una vía accesoria en el lado izquierdo. Los cambios del ECG con un eje derecho, la onda R dominante en la derivación V1 y los cambios en la onda T no tienen importancia adicional. Qué se debe hacer El paciente refiere una historia evidente de taquicardia paroxística y durante los ataques existe un claro compromiso hemodinámico que condiciona la sensación de mareo. Los ataques son infrecuentes, de forma que no tiene mucho sentido realizar un registro ambulatorio del ECG. Debe ser remitido de forma inmediata a un electrofisiólogo para que se realice la ablación de la vía de conducción accesoria. ★ Resumen Síndrome de Wolff-Parkinson-White de tipo A. ECG Fácil 30 Véase pág. 90, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 65, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 16 ECG 16 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG fue registrado en una mujer de 75 años con ataques de mareo. Muestra una alteración. ¿Cuál es su significado? 31

RESPUESTA 16 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Intervalo PR prolongado de 280 mseg (se ve mejor en las derivaciones V1, V2). Eje normal. Complejos QRS normales. Segmento ST y ondas T normales. Interpretación clínica Ritmo sinusal con un bloqueo de primer grado. Qué se debe hacer El bloqueo de primer grado no determina ninguna alteración hemodinámica, por lo que su aparición aislada no tiene significado alguno. Sin embargo, cuando un paciente desarrolla síntomas que pueden guardar relación con bradicardia (en este caso el mareo), pueden producirse episodios de bloqueo de segundo o tercer grado o posiblemente ataques de Stokes-Adams, asociados a una frecuencia ventricular lenta. La acción adecuada es solicitar un registro de ECG de 24 horas de duración con la esperanza de que la paciente sufra alguno de sus mareos mientras lo lleva. Si esto fuera así, sería posible determinar si el mareo se asocia o no a alteraciones del ritmo. El bloqueo de primer grado aislado no es una indicación de marcapasos permanente ni de ninguna otra intervención. ★★ Resumen Ritmo sinusal con bloqueo de primer grado. ECG Fácil 32 Véase pág. 42, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 81, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 17 ECG 17 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG fue registrado en el servicio de urgencias a un varón de 60 años con dolor torácico central intenso de una hora de evolución. ¿Qué muestra y qué haría usted? 33

RESPUESTA 17 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Una extrasístole ventricular. Eje normal. Ondas Q en las derivaciones V2-V3; pequeñas ondas Q en las derivaciones VL y V4. Segmento ST elevado en las derivaciones I, VL, V3-V6. Interpretación clínica Se trata de un infarto agudo de miocardio anterolateral con elevación del segmento ST. Aunque existe una onda Q bien desarrollada en V3, los cambios observados son compatibles con el dolor de una hora de evolución. Qué se debe hacer En este paciente se debe administrar alivio del dolor con diamorfina. El ECG muestra elevación de los segmentos ST de más de 2 mm en varias derivaciones, de forma que se debería realizar una trombólisis inmediata tras descartar riesgos de hemorragia excesiva. Este tratamiento no se debe retrasar hasta realizar una radiografía de tórax ni ninguna otra prueba y se debe iniciar en el mismo servicio de urgencias antes de trasladar al paciente a la unidad coronaria. Como alternativa, requiere una intervención coronaria percutánea (angioplastia). Las extrasístoles ventriculares no exigen tratamiento. ★ Resumen Infarto de miocardio agudo anterolateral. ECG Fácil 34 Véase pág. 106, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 169, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 18 ECG 18 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un cirujano ortopédico jubilado de 70 años le llama por teléfono para decirle que se ha mareado mientras jugaba al golf. Usted detecta un soplo sistólico y estos son el ECG y la radiografía de tórax. ¿Cuál es el diagnóstico y qué se debe hacer? 35

RESPUESTA 18 El ECG muestra: • Ritmo sinusal a 48 lpm. • Eje normal. • QRS de duración normal, pero la altura de la onda R en la derivación V5 es de 30 mm y la profundidad de la onda S en la derivación V2 es de 25 mm. • Ondas T invertidas en las derivaciones I, VL, V5-V6. La radiografía de tórax muestra aumento del ventrículo izquierdo con dilatación «postestenótica» de la aorta ascendente (flecha). Interpretación clínica Se trata de un ECG clásico de hipertrofia ventricular izquierda. Qué se debe hacer ECG Véase pág. 102, 7.ª ed. 36 Fácil Véase pág. 235, 5.ª ed. ECG EP La combinación de mareo con los esfuerzos, soplo sistólico y datos de hipertrofia ventricular izquierda indica una estenosis aórtica significativa. El siguiente paso será realizar una ecocardiografía, que en este paciente demostró un gradiente en la válvula aórtica de 140 mmHg, sugestivo de una estenosis grave. Se tuvo que realizar una sustitución urgente de la válvula aórtica. Resumen Hipertrofia ventricular izquierda. ★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 19 ECG 19 V6 II © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Una mujer de 75 años refirió una molestia torácica central asociada a mareo al subir cuestas; en una ocasión se había «desmayado» mientras subía una escalera. ¿Qué alteración muestra este ECG y qué signos físicos debería usted buscar? 37

RESPUESTA 19 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Desviación izquierda del eje. Complejos QRS anchos (192 mseg). Patrón «M» en la derivación V6. Ondas T invertidas en las derivaciones I, VL, V6. Interpretación clínica Se trata de un patrón característico del bloqueo de rama izquierda. No se puede interpretar más este ECG. Qué se debe hacer Cuando un paciente refiere un dolor que podría corresponder a una angina y presenta mareos y síncope con el esfuerzo, posiblemente tendrá una estenosis aórtica grave, como sucedió en esta paciente. Desde el punto de vista clínico, tenía un pulso de ascenso lento, una presión arterial de 100/80 mmHg y una leve hipertrofia cardíaca. Se auscultaba un soplo sistólico de eyección intenso, que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho y que se irradiaba a las dos carótidas. El diagnóstico se confirmó con una ecocardiografía, en la cual se observó un gradiente en la válvula aórtica de unos 100 mmHg. Fue necesario el cateterismo cardíaco para descartar una coronariopatía y posteriormente se hizo una sustitución de la válvula aórtica y se recuperó por completo. ★ Resumen Ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda. ECG Fácil 38 Véase pág. 51, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 183, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 20 ECG 20 V6 II © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 70 años ingresa en el hospital después de presentar dolor centrotorácico intenso. Ese es su ECG. ¿Qué muestra y qué tratamiento se necesita? 39

RESPUESTA 20 El ECG muestra: • Ritmo sinusal. • Bloqueo cardíaco de segundo grado (Wenckebach) (más evidente en la tira de ritmo, registrada en la derivación II). • Frecuencia ventricular de 70 lpm. • Eje normal. • Ondas Q pequeñas en las derivaciones II, III y VF. • Segmentos ST elevados en las derivaciones II, III y VF. • Segmentos ST deprimidos en las derivaciones V5-V6. Interpretación clínica Este paciente tenía un bloqueo de segundo grado de tipo Wenckebach (prolongación progresiva del intervalo PR seguida de una onda P no conducida, con regreso a un intervalo PR corto y repetición de la secuencia). También hay signos claros de un infarto agudo de miocardio inferior con elevación del segmento ST. Qué se debe hacer El paciente debe tratarse del modo habitual para su infarto agudo de miocardio, con analgesia y trombólisis o angioplastia inmediata. El bloqueo de segundo grado de tipo Wenckebach suele ser benigno cuando se asocia a un infarto de miocardio, y aunque es evidente que se le debe monitorizar hasta que recupere el ritmo sinusal con una conducción normal, no es necesario implantar un marcapasos temporal. Resumen Bloqueo auriculoventricular de 2.º grado (Wenckebach) con infarto agudo de miocardio inferior. ECG Fácil 40 Véase pág. 43, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 81, 5.ª ed. ★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 21 ECG 21 V6 II © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en un estudiante de medicina durante una clase práctica. ¿Qué muestra? 41

RESPUESTA 21 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Arritmia sinusal. Eje normal. Complejos QRS normales. Segmentos ST y ondas T normales. Interpretación clínica Se trata de un ECG rigurosamente normal. Existe una variación de un latido a otro en el intervalo entre los complejos QRS, de forma que la frecuencia cardíaca se reduce o se acelera. La comparación entre la frecuencia cardíaca registrada en la derivación VF y la observada en V3 podría dar la falsa sensación de cambios en el ritmo. Esta variación de la frecuencia cardíaca se relaciona con la respiración y se llama arritmia sinusal, que se considera normal en personas jóvenes. Es posible distinguir la arritmia sinusal de las extrasístoles auriculares, porque la forma de las ondas P en la primera no sufre modificaciones. Qué se debe hacer ¡Nada! ★ Resumen ECG normal con arritmia sinusal. ECG Fácil 42 Véase pág. 118, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 2, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 22 ECG 22 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en un varón de 48 años con dolor torácico central intenso de una hora de evolución. ¿Qué muestra y qué debería hacer? 43

RESPUESTA 22 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Complejos QRS normales. Ondas T bifásicas en las derivaciones V2, V3 y V5. Ondas T invertidas en la derivación V4. Interpretación clínica Se trata de un infarto agudo anterior clásico sin elevación del segmento ST (IMSEST) (infarto sin onda Q). Qué se debe hacer Este ECG no satisface los criterios convencionales para emplear la trombólisis, que son segmento ST elevado o un bloqueo de rama izquierda de reciente aparición. El tratamiento consiste en analgesia, aspirina, un betabloqueante y una estatina (o una intervención coronaria percutánea inmediata (angioplastia). El pronóstico inmediato es bueno, pero el paciente debería ser controlado y repetirse el ECG en una hora para ver si aparece una elevación del segmento ST. Resumen Infarto agudo de miocardio anterior sin elevación del segmento ST (sin onda Q). ECG Fácil 44 Véase pág. 113, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 189, 5.ª ed. ★

I VR V1 V4 V2 VL III © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. II VF V5 V3 ECG 23 ECG 23 V6 Este ECG y la radiografía de tórax corresponden a un varón de 70 años que tenía desde hace tiempo angina y que estaba siendo tratado con un betabloqueante. Acudió a urgencias por dolor de tipo anginoso, pero mucho más intenso y mantenido durante 4 horas. Tenía un soplo cardíaco. ¿Qué muestran estas pruebas y qué tratamiento resultaría apropiado? 45

RESPUESTA 23 El ECG muestra: • • • • • • Ritmo sinusal. Extrasístoles supraventriculares (de la unión). Eje normal. Complejos QRS anchos (140 mseg). Patrón «M» del complejo QRS en las derivaciones V4-V6. Ondas T invertidas en las derivaciones I, VL y V5-V6. La radiografía de tórax muestra un aumento de tamaño del ventrículo izquierdo y una dilatación de la aorta ascendente. Interpretación clínica Este ECG muestra un ritmo sinusal con extrasístoles supraventriculares y bloqueo de rama izquierda (BRI). No se pueden realizar más interpretaciones. Qué se debe hacer El paciente presenta angina y la radiografía de tórax sugiere una estenosis aórtica. El BRI es característico de la estenosis aórtica grave. El problema es decidir si el episodio de dolor intenso se debe a un episodio intenso de angina, o a un infarto de miocardio. También puede tratarse de una disección aórtica. La trombólisis no debería aplicarse hasta que se tengan evidencias a partir de electros previos de que el BRI es nuevo. El paciente requiere la realización urgente de un ecocardiograma y es probable que necesite un cateterismo cardíaco precoz, con vistas a la sustitución de la válvula aórtica. Las extrasístoles supraventriculares carecen de importancia. Resumen Bloqueo de rama izquierda; extrasístoles supraventriculares. ECG Fácil 46 Véase pág. 51, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 236, 5.ª ed. ★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 24 ECG 24 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG y la radiografía de tórax corresponden a un varón de 60 años tratado de forma ambulatoria por una insuficiencia cardíaca congestiva grave. ¿Cuál podría ser el diagnóstico de la cardiopatía de base y qué debería hacer? 47

RESPUESTA 24 El ECG muestra: • • • • • Fibrilación auricular. Frecuencia ventricular de 75-200 lpm. Eje normal. Complejos QRS normales. Depresión del segmento ST con pendiente descendente, sobre todo en las derivaciones V5 y V6. La radiografía de tórax muestra una cardiomegalia global, pero sobre todo con aumento de tamaño de las cámaras izquierdas. Interpretación clínica La frecuencia ventricular no está bien controlada, aunque la depresión del segmento ST sugiere que recibe digoxina. No se identifican cambios sugestivos de isquemia. Qué se debe hacer Al no encontrarse evidencias clínicas ni en el ECG de isquemia, los posibles diagnósticos serán cardiopatía reumática, tirotoxicosis, cardiopatía alcohólica y otras formas de miocardiopatía. La radiografía de tórax sugiere una insuficiencia mitral grave. Es necesaria una ecocardiografía. Se deberá controlar la concentración sérica de digoxina y aumentar la dosis de este fármaco si es preciso. Además de digoxina, el paciente necesitará un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un diurético y, si no están contraindicados, anticoagulantes. Se puede plantear la administración de betabloqueantes cuando se controle la insuficiencia cardíaca. Resumen Fibrilación auricular con frecuencia ventricular no controlada y efecto de la digoxina. ECG Fácil 48 Véase pág. 88, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 109, 5.ª ed. ★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 25 ECG 25 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 60 años, que tuvo un infarto de miocardio 3 años antes seguido de una angina leve, fue ingresado en el hospital por dolor torácico central de una hora de evolución y que no había respondido a los nitratos sublinguales. ¿Qué se observa en este ECG y qué haría usted? 49

RESPUESTA 25 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Ondas Q en las derivaciones II, III y VF. Complejos QRS normales en las derivaciones anteriores. Marcada elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V6. Interpretación clínica Las ondas Q en las derivaciones III y VF sugieren un infarto de miocardio antiguo, mientras que la elevación de los segmentos ST en las derivaciones V1-V6 indica un infarto agudo anterior con elevación del segmento ST. Qué se debe hacer Se debe aliviar el dolor y cuando no existan las contraindicaciones habituales se deberá administrar de forma inmediata aspirina y un trombolítico. Si este paciente recibió estreptocinasa en el infarto previo, debería recibir esta vez alteplasa o reteplasa. Como alternativa, se puede realizar una intervención coronaria percutánea (angioplastia). Resumen Infarto de miocardio antiguo inferior e infarto agudo anterior. ECG Fácil 50 Véase pág. 104, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 176, 5.ª ed. ★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 26 ECG 26 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un niño de 15 años fue remitido a consulta por un soplo cardíaco. No refería síntomas. ¿Qué se observa en este ECG y qué signos físicos debería usted buscar? 51

RESPUESTA 26 El ECG muestra: • • • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Complejos QRS ensanchados (140 mseg). Patrón RSR’ en la derivaciones V1-V3. Ondas S anchas e irregulares en la derivación V6. Segmentos ST y ondas T normales. Interpretación clínica Bloqueo de rama derecha. Qué se debe hacer El bloqueo de rama derecha se encuentra en un pequeño porcentaje de personas con corazones rigurosamente normales. Sin embargo, cuando aparece un soplo cardíaco, se debe valorar una posible comunicación interauricular, que era lo que sufría este paciente. Los signos físicos consistieron en un desdoblamiento amplio del segundo ruido que no se modificaba con la inspiración (típico del bloqueo de rama derecha) y un soplo sistólico de eyección más llamativo en el borde esternal izquierdo. En la inspiración profunda se pudo auscultar un soplo diastólico suave en el borde esternal inferior izquierdo. El soplo sistólico es debido al hiperaflujo pulmonar por el exceso de flujo en el lado derecho del corazón y el soplo diastólico en la inspiración es un soplo de flujo tricuspídeo. El diagnóstico se confirmó en la ecocardiografía y se cerró la comunicación con un dispositivo «en paraguas» percutáneo. Tras la intervención persistió el bloqueo de rama derecha. ★ Resumen Ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha. ECG Fácil 52 Véase pág. 49, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 257, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 27 ECG 27 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en un varón de 40 años con disnea al subir escaleras. No había notado que le latiera el corazón muy deprisa ni tampoco dolor torácico. Exceptuando la taquicardia, no se encontraron más alteraciones cardiovasculares, pero el paciente tenía una leve ictericia y esplenomegalia. ¿Qué debería hacer usted? 53

RESPUESTA 27 El ECG muestra: • • • • Flutter auricular. Frecuencia cardíaca de 140 lpm. Desviación izquierda del eje. Complejos QRS normales salvo por la existencia de una onda S en la derivación V6. Interpretación clínica Este ECG muestra un flutter auricular con bloqueo 2:1. El eje izquierdo se puede deber a un hemibloqueo de rama izquierda anterior aunque la duración del complejo QRS es normal, por lo que se desconoce el significado de esta desviación del eje. La onda S persistente en la derivación V6 sugiere enfermedad pulmonar crónica. Qué se debe hacer Dado que el paciente no está en insuficiencia cardíaca, siempre es una buena idea tratar de identificar la causa de la arritmia antes de tratarla. La combinación de arritmia auricular, ictericia y esplenomegalia sugiere alcoholismo. El paciente necesita anticoagulantes, pero el índice normalizado internacional (INR) puede estar basalmente elevado. Es precisa una ecocardiografía para valorar la función ventricular izquierda y se podría administrar digoxina para tratar de controlar la frecuencia cardíaca. Tras la anticoagulación, será necesaria una cardioversión eléctrica o con flecainida. ★ Resumen Fibrilación auricular con conducción 2:1. ECG Fácil 54 Véase pág. 79, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 101, 5.ª ed.

VR V1 V4 II VL V2 V5 III © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. I VF V3 ECG 28 ECG 28 V6 Este ECG y la angiografía pulmonar corresponden a una mujer de 39 años que consultó por disnea de aparición súbita. No tenía antecedentes de disnea y no había desarrollado dolor torácico. La exploración fue normal, salvo por presentar taquicardia. Se realizó una angiografía pulmonar como parte de una serie de pruebas justo tras el ingreso. ¿Cuál es el diagnóstico? 55

RESPUESTA 28 El ECG muestra: • • • • • • Ritmo sinusal, frecuencia 140 lpm. Conducción normal. Eje normal. Complejos QRS normales. Segmentos ST ligeramente deprimidos en las derivaciones V1-V4. Ondas T invertidas o bifásicas en las derivaciones inferiores y todas las precordiales. Interpretación clínica El ECG muestra una notable taquicardia sinusal sin cambios en el eje cardíaco y con complejos QRS normales. Los cambios difusos en el segmento ST/onda T son claramente muy patológicos, pero no resultan específicos de ninguna enfermedad concreta. Sin embargo, la afectación de las derivaciones V1-V3 sugiere un problema ventricular derecho. La angiografía pulmonar muestra un gran émbolo pulmonar central y la oclusión de las arterias destinadas al pulmón derecho. Qué se debe hacer En este caso el ECG se debe interpretar a la luz de la historia y los signos físicos de la paciente (si existen). Es evidente que ha sucedido algo; la aparición súbita de disnea sin dolor sugiere una embolia pulmonar (si los émbolos pulmonares no llegan a la superficie pleural del pulmón, puede haber poco dolor). En esta paciente, la ecocardiografía y después la angiografía pulmonar mostraron un gran émbolo pulmonar. Hay que recordar que la disnea súbita con campos pulmonares radiotransparentes en la radiografía simple de tórax siempre se atribuyen a un émbolo pulmonar hasta que se demuestre lo contrario. La heparina es esencial y hay que considerar la trombólisis. Resumen Taquicardia sinusal con cambios generalizados del segmento ST/onda T, sugestivos de embolia pulmonar. ECG Fácil 56 Véase pág. 133, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 211, 5.ª ed. ★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 29 ECG 29 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG se registró en un varón de 50 años ingresado de urgencia en el hospital por un dolor torácico característico de infarto de miocardio de 3 horas de evolución. ¿Qué se observa en el ECG y qué tratamiento debería recibir el paciente? 57

RESPUESTA 29 El ECG muestra: • • • • • Ritmo sinusal. Marcada prolongación del intervalo PR (480 mseg). Eje normal. Complejos QRS normales. Inversión de la onda T en las derivaciones V1-V3. Interpretación clínica Bloqueo de primer grado asociado a un infarto de miocardio anterior sin elevación del segmento ST (sin onda Q). Como la inversión de la onda T se localiza en las derivaciones V1-V3 pero no en V4, se debe plantear una posible embolia pulmonar. Qué se debe hacer Los cambios del ECG no satisfacen los criterios habituales para la trombólisis en el infarto de miocardio (elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de reciente aparición), pero el paciente necesita que se le aplique el tratamiento completo de un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (heparina, aspirina, clopidogrel, un betabloqueante, posiblemente un nitrato y una estatina). Hay que considerar la realización precoz de una angiografía. El bloqueo de primer grado no se considera una indicación de marcapasos temporal, pero el paciente debe ser controlado por si aparece un bloqueo de mayor grado. Resumen Bloqueo de primer grado e infarto anterior sin elevación del segmento ST (sin onda Q). ECG Fácil 58 Véase pág. 111, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 189, 5.ª ed. ★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 30 ECG 30 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 65 años consulta de forma ambulatoria por disnea y dolor torácico con características anginosas. No recibe tratamiento. ¿Ayuda este ECG a establecer el diagnóstico y darle tratamiento? 59

RESPUESTA 30 El ECG muestra: • • • • Fibrilación auricular. Frecuencia ventricular de 50-70 lpm. Eje normal. Escasa progresión de la onda R (pérdida de la onda R en la derivación V3, con una onda R normal en la derivación V4). • Segmentos ST ligeramente deprimidos en las derivaciones V5-V6. Interpretación clínica Frecuencia ventricular normal a pesar de una fibrilación auricular no tratada. La escasa progresión de la onda R entre las derivaciones V3 y V4 podría deberse a una mala colocación de las derivaciones torácicas, pero también podría indicar un infarto de miocardio anterior antiguo. Qué se debe hacer Se deben descartar las causas de fibrilación auricular distintas de la isquemia. La prueba de esfuerzo mostrará si el dolor corresponde a una angina o no y también nos dirá si la frecuencia ventricular sigue controlada o si aumenta de forma inadecuada. Un paciente de esta edad (65 años) debería recibir warfarina y el tratamiento de prevención secundaria habitual. Resumen Fibrilación auricular y posible infarto de miocardio antiguo anterior. ECG Fácil 60 Véase pág. 88, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 229, 5.ª ed. ★★

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 31 ECG 31 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Este ECG fue registrado en la unidad coronaria en un paciente ingresado 2 horas antes por un infarto agudo de miocardio anterior. El paciente estaba frío, sudoroso y confuso, y no se registraba presión arterial. ¿Qué muestra el ECG y qué haría usted? 61

RESPUESTA 31 El ECG muestra: • • • • Taquicardia con complejos anchos a una frecuencia aproximada de 250 lpm. Complejos QRS regulares. Duración del QRS de 200 mseg. Eje y configuración del QRS indeterminados. Interpretación clínica En presencia de un infarto agudo de miocardio, las taquicardias de complejos anchos se deberían considerar de origen ventricular salvo que se sepa que el paciente sufre un bloqueo de rama cuando está en ritmo sinusal. En este caso la regularidad del ritmo y los complejos muy anchos con formas aberrantes no dejan espacio para dudar de que se trata de una taquicardia ventricular. Qué se debe hacer En los casos de compromiso hemodinámico grave, se necesita una cardioversión eléctrica inmediata. ★★★ Resumen Taquicardia ventricular. ECG Fácil 62 Véase pág. 84, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 110, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 32 ECG 32 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 50 años es ingresado de urgencias en el hospital por dolor torácico de 4 horas de evolución. El dolor es característico de infarto de miocardio. Además de los signos secundarios al dolor, la exploración resulta normal. ¿Qué muestra este ECG y qué haría usted? 63

RESPUESTA 32 El ECG muestra: • • • • • • Ritmo sinusal. Eje normal. Ondas Q en las derivaciones II, III, VF. Segmento ST elevado en las derivaciones II, III, VF con ondas T bifásicas. Segmento ST con pendiente descendente en la derivación VL. Complejos QRS, ondas T y segmentos ST normales en las derivaciones precordiales. Interpretación clínica Se trata de un infarto agudo de miocardio inferior. El rápido desarrollo de la onda Q es extremadamente variable, pero este registro es claramente compatible con una evolución de 4 horas. Qué se debe hacer El alivio del dolor es la parte fundamental del tratamiento. Si no existen contraindicaciones, el paciente debería recibir de forma inmediata aspirina y después trombólisis o una intervención coronaria percutánea (angioplastia) lo más pronto posible. ★ Resumen Infarto agudo de miocardio inferior. ECG Fácil 64 Véase pág. 112, 7.ª ed. ECG EP Véase pág. 167, 5.ª ed.

I VR V1 V4 II VL V2 V5 III VF V3 ECG 33 ECG 33 V6 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Un varón de 80 años que se encontraba en obs

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150 problemas de ECG, 3ª ed: Amazon.de: John R. Hampton ...

John R. Hampton - 150 problemas de ECG, 3ª ed jetzt kaufen. ISBN: 9788480864749, Fremdsprachige Bücher - Medizin
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150 problemas de ECG (Spanish Edition): John R. Hampton ...

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150 Problemas de ECG, 3ra Edición – John R. Hampton ...

Aprender a interpretar un ECG con libros como ECG fácil o ECG en la práctica es muy bueno hasta donde estos libros alcanzan, pero nunca resulta suficiente.
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150 ECG Problems E-Book: ebook jetzt bei weltbild.de

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ECG 133 - 150 Problemas de ECG (3. a ed.)

Emeritus Professor of Cardiology, University of Nottingham, Nottingham, UK; Available online 11 January 2010 11 January 2010
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150 PROBLEMAS DE ECG 4a EDICION - YouTube

150 PROBLEMAS DE ECG 4a EDICION TODO ENFERMERÍA. ... ECG Videos by Dr. Ghanshyam Vaidya CD1 www.Dof3tna net www.EgyDr.com - Duration: 56:40.
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