13 Embarazo Ectopico

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Information about 13 Embarazo Ectopico
diu

Published on March 25, 2009

Author: jotapex

Source: slideshare.net

Embarazo Ectópico Implantación extra uterina Embarazo Distópico

Factores de Riesgo Impacto Mayor: DIU, Esterilización Tubaria, Antecedente de EE, Antecedente de Cirugía Tubaria, Exposición al dietilestilbestrol, Antecedente de lesión tubaria. Impacto Moderado: Antecedente de Gonorrea o de Clamydia, antecedente de infertilidad, tabaquismo, pelviperitonitis, No. De compañeros sexuales mayor a uno. Impacto Leve: Antecedente de cirugía abdomino-pelvica, edad de primera relación sexual antes de 18 años, antecedente de utilización de DIU.

Impacto Mayor: DIU, Esterilización Tubaria, Antecedente de EE, Antecedente de Cirugía Tubaria, Exposición al dietilestilbestrol, Antecedente de lesión tubaria.

Impacto Moderado: Antecedente de Gonorrea o de Clamydia, antecedente de infertilidad, tabaquismo, pelviperitonitis, No. De compañeros sexuales mayor a uno.

Impacto Leve: Antecedente de cirugía abdomino-pelvica, edad de primera relación sexual antes de 18 años, antecedente de utilización de DIU.

Factores de riesgo y Etiología Infección por clamydia: El ARN de C. Trachomatis aparece en 7 de cada 10 casos de EE. Tabaquismo: La inhalación del humo de cigarrillo provoca un retraso en el transporte de embriones y una disminución de la actividad contráctil de las trompas con un doble mecanismo de acción: sobre las células ciliadas y sobre el musculo liso. Anomalías del huevo: se propone la hipótesis de una alteración cromosómica del producto, ya que el EE aumenta con la edad de la madre y es independiente a una exposición más prolongada a los factores de riesgo.

Infección por clamydia: El ARN de C. Trachomatis aparece en 7 de cada 10 casos de EE.

Tabaquismo: La inhalación del humo de cigarrillo provoca un retraso en el transporte de embriones y una disminución de la actividad contráctil de las trompas con un doble mecanismo de acción: sobre las células ciliadas y sobre el musculo liso.

Anomalías del huevo: se propone la hipótesis de una alteración cromosómica del producto, ya que el EE aumenta con la edad de la madre y es independiente a una exposición más prolongada a los factores de riesgo.

Localización La localización tubaria es la más frecuente (del 96 al 99%) (promedio: 98%). Se distribuyen en: Ampolla (75-85%). Istmo (10-15%). Fimbrias (pabellón) (5%) Intersticio (5%) Ováricas (< 1% 1 : 25.000) Cervical ( 1 : 18.000) EE abdominal (en peritoneo): son excepcionales (intraligamentosos, bazo, hepático, etc…)

La localización tubaria es la más frecuente (del 96 al 99%) (promedio: 98%). Se distribuyen en:

Ampolla (75-85%).

Istmo (10-15%).

Fimbrias (pabellón) (5%)

Intersticio (5%)

Ováricas (< 1% 1 : 25.000)

Cervical ( 1 : 18.000)

EE abdominal (en peritoneo): son excepcionales (intraligamentosos, bazo, hepático, etc…)

 

 

 

 

 

Modos de implantación La invasión trofoblastica puede producirse de tres maneras. Intraluminal (superficial): El trofoblasto se implanta en la mucosa tubaria, el aporte vascular es bajo, puede haber resolución espontanea. Extraluminal (profunda): el 7% de los casos, el trofoblasto se desarrolla fuera de la luz tubaria. Implantación Mixta: Se observan lesiones de la mucosa y de la túnica muscular tubaria, incluso puede atravesarla y continuar su desarrollo en el peritoneo.

La invasión trofoblastica puede producirse de tres maneras.

Intraluminal (superficial): El trofoblasto se implanta en la mucosa tubaria, el aporte vascular es bajo, puede haber resolución espontanea.

Extraluminal (profunda): el 7% de los casos, el trofoblasto se desarrolla fuera de la luz tubaria.

Implantación Mixta: Se observan lesiones de la mucosa y de la túnica muscular tubaria, incluso puede atravesarla y continuar su desarrollo en el peritoneo.

Teorías Etiopatogénicas Anomalías de la captación del ovocito: La trompa no cumple con su función de captación del ovocito. La fecundación se produce en el fondo de saco de Douglas. Retraso de migración: La trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4 a 5 días después de la ovulación el huevo aún se encuentra en la trompa. La causa puede ser hormonal o mecánica. La progesterona favorece la migración del huevo, mientras que el estradiolla frena. Un exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE. Reflujo Tubario: El blastocito llega de manera normal a la cavidad uterina, pero bajo efectos hormonales, es reexpedido a la trompa 6 a 7 días después de su ovulación.

Anomalías de la captación del ovocito: La trompa no cumple con su función de captación del ovocito. La fecundación se produce en el fondo de saco de Douglas.

Retraso de migración: La trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4 a 5 días después de la ovulación el huevo aún se encuentra en la trompa. La causa puede ser hormonal o mecánica. La progesterona favorece la migración del huevo, mientras que el estradiolla frena. Un exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE.

Reflujo Tubario: El blastocito llega de manera normal a la cavidad uterina, pero bajo efectos hormonales, es reexpedido a la trompa 6 a 7 días después de su ovulación.

Resolución espontánea Muerte y regresión Hematosalpinx: El EE provoca una erosión de los vasos sanguíneos produciendo dilatación tubaria. Rotura Tubaria: Ultima fase de la evolución de un hematosalpinx o a la invasión del trofoblasto a la pared tubaria. Aborto Tubario o Tubo-abdominal: por vascularización deficiente, el EE se separa de la pared tubaria y se evacua a través del pabellón. (6-12 semanas).

Muerte y regresión Hematosalpinx: El EE provoca una erosión de los vasos sanguíneos produciendo dilatación tubaria.

Rotura Tubaria: Ultima fase de la evolución de un hematosalpinx o a la invasión del trofoblasto a la pared tubaria.

Aborto Tubario o Tubo-abdominal: por vascularización deficiente, el EE se separa de la pared tubaria y se evacua a través del pabellón. (6-12 semanas).

Diagnóstico Anamnesis: signos clínicos + buscar factores de riesgo. Signos Clínicos: depende si el embarazo ectópico es complicado o no complicado. Si es un EE no complicado: Amenorrea Dolores Abdominales: dolor lateralizado. Metrorragia: Puede no existir o, al contrario, ser abundante. Es de color pardo, poco abundante y recurrente. Otros Síntomas: sincope, lipotimias (en EE complicado) tenesmo

Anamnesis: signos clínicos + buscar factores de riesgo.

Signos Clínicos: depende si el embarazo ectópico es complicado o no complicado. Si es un EE no complicado:

Amenorrea

Dolores Abdominales: dolor lateralizado.

Metrorragia: Puede no existir o, al contrario, ser abundante. Es de color pardo, poco abundante y recurrente.

Otros Síntomas:

sincope, lipotimias (en EE complicado)

tenesmo

Examen Físico PA, f cardiaca (ciclo): suelen ser normales. Palpación Abdominal: sensibilidad suprapúbica o dolor en fosa iliaca correspondiente, se deben buscar signos de irritación peritoneal. Si existe hemoperitoneo Blumberg (+) Examen con Espéculo: Confirma el origen endo-uterino del sangrado, muestra un canal cervical cerrado (OCE cerrado) lo que excluye el diagnóstico de aborto. Tacto Vaginal: Dolor de un fondo de saco en el 90% de los casos, masa anexial sensible, útero más pequeño que el sugerido por la amenorrea. Dolor a la lateralización Cervical.

PA, f cardiaca (ciclo): suelen ser normales.

Palpación Abdominal: sensibilidad suprapúbica o dolor en fosa iliaca correspondiente, se deben buscar signos de irritación peritoneal.

Si existe hemoperitoneo Blumberg (+)

Examen con Espéculo: Confirma el origen endo-uterino del sangrado, muestra un canal cervical cerrado (OCE cerrado) lo que excluye el diagnóstico de aborto.

Tacto Vaginal:

Dolor de un fondo de saco en el 90% de los casos, masa anexial sensible, útero más pequeño que el sugerido por la amenorrea.

Dolor a la lateralización Cervical.

Formas Clínicas Estado de Shock Hemorrágico (EE roto) Forma Pseudoabortiva Hematocele enquistado (EE crónico): poco frecuente predominan los dolores abdominales y tenesmo. EE después de Histerectomía EE bilateral EE después de interrupción voluntaria de embarazo.

Estado de Shock Hemorrágico (EE roto)

Forma Pseudoabortiva

Hematocele enquistado (EE crónico): poco frecuente predominan los dolores abdominales y tenesmo.

EE después de Histerectomía

EE bilateral

EE después de interrupción voluntaria de embarazo.

Exámenes Paraclínicos de Apoyo  - βHCG: el nivel sérico alcanza su más alto nivel en la semana 8 a la 10., si es negativo excluye la posibilidad de EE agudo pero no de EE crónico (hematocele enquistado). En los EE se observan niveles de 10 a 100,000 UI/I. Si en 4 días se observa una disminución de más del 50% es probable el aborto espontaneo. Progesterona Plasmática: por estimulación del cuerpo amarillo. Creatininkinasa (CK): Enzima contenida en las cel. Musculares lisas tubarias, cuando el EE penetra en el epitelio tubario ocasiona liberación de CK. ECO. Actualmente: ECO +  HCG pl

 - βHCG: el nivel sérico alcanza su más alto nivel en la semana 8 a la 10., si es negativo excluye la posibilidad de EE agudo pero no de EE crónico (hematocele enquistado). En los EE se observan niveles de 10 a 100,000 UI/I. Si en 4 días se observa una disminución de más del 50% es probable el aborto espontaneo.

Progesterona Plasmática: por estimulación del cuerpo amarillo.

Creatininkinasa (CK): Enzima contenida en las cel. Musculares lisas tubarias, cuando el EE penetra en el epitelio tubario ocasiona liberación de CK.

ECO.

Exámenes Paraclínicos Ecosonografia Endovaginal Signos Directos: Masa anexial (“compleja”): Saco gestacional: saco gestacional que contiene un embrión (con o sin actividad cardiaca) (único signo patognomónimo) Hematosalpinx: masa comúnmente avascular. Hematocele: cúmulo de coágulos. Signos Ecográficos Clásicos: “triple anillo” Signos Indirectos: Vacuidad Uterina:  - βHCG sin saco gestacional intrauterino. Derrame peritoneal: “ Líquido libre en el Douglas”. Espesor y aspecto del endometrio: Endometrio decidualizado. No especifico.

Signos Directos:

Masa anexial (“compleja”):

Saco gestacional: saco gestacional que contiene un embrión (con o sin actividad cardiaca) (único signo patognomónimo)

Hematosalpinx: masa comúnmente avascular.

Hematocele: cúmulo de coágulos.

Signos Ecográficos Clásicos: “triple anillo”

Signos Indirectos:

Vacuidad Uterina:

 - βHCG sin saco gestacional intrauterino.

Derrame peritoneal:

“ Líquido libre en el Douglas”.

Espesor y aspecto del endometrio: Endometrio decidualizado. No especifico.

Pensar siempre en Embarazo Ectópico cuando: + + H “ hasta demostrar lo contrario” Amenorrea Algia pelviana TU anexial Embarazo Ectópico

+

+ H “ hasta demostrar

lo contrario”

Si pensamos en Embarazo Ectópico, inmediatamente hay que definir: Embarazo Ectópico No complicado Embarazo Ectópico Complicado (roto) Sospecha o certeza de emb. ectópico Signología irritación peritoneal (Blumberg) _ +

Embarazo

Ectópico

No

complicado

EE complicado EE no complicado Tamaño (3-4 cm) Tto médico Tto Quirúrgico Tto Quirúrgico

EE complicado

 

Otros Exámenes Paraclínicos Doppler: Flujo tubario: Un aumento significativo del flujo en la trompa facilita el diagnóstico de EE. Endometrio: La existencia de un flujo arterial en endometrio disminuye la probabilidad de EE. Cuerpo Amarillo: utilizando el Doppler color. Arteria Uterina: Las resistencias vasculares de las arterias uterinas disminuyen en el embarazo normal, por lo tanto en el EE los índices de resistencia permanecen constantes.

Doppler:

Flujo tubario: Un aumento significativo del flujo en la trompa facilita el diagnóstico de EE.

Endometrio: La existencia de un flujo arterial en endometrio disminuye la probabilidad de EE.

Cuerpo Amarillo: utilizando el Doppler color.

Arteria Uterina: Las resistencias vasculares de las arterias uterinas disminuyen en el embarazo normal, por lo tanto en el EE los índices de resistencia permanecen constantes.

Otros Exámenes Paraclínicos Ecografía Tridimensional: En el EE el endometrio conserva su forma simétrica Culdocentesis: Punción de Douglas utilizada para diagnosticar hemoperitoneo. En desuso. Histerosalpingografia: Solo cuando no haya embarazo uterino. Histeroscopia Resonancia Magnética Laparoscopia Microlaparoscopia Raspado Diagnostico: La presencia de Vellosidades Coriales excluye el dgn. de EE.

Ecografía Tridimensional: En el EE el endometrio conserva su forma simétrica

Culdocentesis: Punción de Douglas utilizada para diagnosticar hemoperitoneo. En desuso.

Histerosalpingografia: Solo cuando no haya embarazo uterino.

Histeroscopia

Resonancia Magnética

Laparoscopia

Microlaparoscopia

Raspado Diagnostico: La presencia de Vellosidades Coriales excluye el dgn. de EE.

Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Radical: Salpingectomía a ras de la trompa a fin de limitar al máximo el riesgo de vascularización del ovario. Tto Quirúrgico Conservador: de 3 tipos: Ístmico: Resección segmentaria y anastomosis inmediata o diferida. Ampular: Salpingostomia. Pabellón: Expresión tubaria.

Tratamiento Quirúrgico Radical: Salpingectomía a ras de la trompa a fin de limitar al máximo el riesgo de vascularización del ovario.

Tto Quirúrgico Conservador: de 3 tipos:

Ístmico: Resección segmentaria y anastomosis inmediata o diferida.

Ampular: Salpingostomia.

Pabellón: Expresión tubaria.

La probabilidad fracaso de la salpingostomia, se debe a sangrado incoercible y ello está relacionado con niveles de HCG y no tamaño del saco ni EG del EE. El promedio de HCG en caso de falla oscila alrededor de 10.000mUI/ml en comparación con un promedio de 1600 en caso de éxito. Otro problema de la salpingostomia es la extracción incompleta del material trofoblástico dando origen al EE persistente.

La probabilidad fracaso de la salpingostomia, se debe a sangrado incoercible y ello está relacionado con niveles de HCG y no tamaño del saco ni EG del EE. El promedio de HCG en caso de falla oscila alrededor de 10.000mUI/ml en comparación con un promedio de 1600 en caso de éxito.

Otro problema de la salpingostomia es la extracción incompleta del material trofoblástico dando origen al EE

persistente.

SALPINGOSTOMÍA + Metotrexate (MTX): El uso de MTX posterior a la salpingostomia lineal ha demostrado tener excelentes resultados, reduciéndose el EE persistente de un 14.5% sin MTX a un 1.9% con MTX.

SALPINGOSTOMÍA + Metotrexate (MTX):

El uso de MTX posterior a la salpingostomia lineal ha demostrado tener excelentes resultados, reduciéndose el EE persistente de un 14.5% sin MTX a un 1.9% con MTX.

Tratamiento Farmacológico Metotrexate: Mecanismo de acción: es un antagonista del ácido fólico. Inhibe la dihidrofolato reductasa , de este modo se inhibe la síntesis de las bases púricas y se impide la síntesis de ADN y en consecuencia, la multiplicación celular. No actúa sobre el sincitiotrofoblasto que produce la βHCG, sino sobre las células del citotrofoblasto que están en fase de síntesis, por lo que después de una inyección de MTX no se observa una rápida disminución de βHCG.

Mecanismo de acción: es un antagonista del ácido fólico. Inhibe la dihidrofolato reductasa , de este modo se inhibe la síntesis de las bases púricas y se impide la síntesis de ADN y en consecuencia, la multiplicación celular.

No actúa sobre el sincitiotrofoblasto que produce la βHCG, sino sobre las células del citotrofoblasto que están en fase de síntesis, por lo que después de una inyección de MTX no se observa una rápida disminución de βHCG.

Tratamiento Farmacológico Metotrexate: Protocolos: Tto IM multidosis: 4 inyecciones de 1mg/kg en el d0, d2,d4,d6, con inyecciones IM de acido folínico 0.1mg/kg en el d1,d3,d5 y d7. El día 14 se toma una determinación de β H CG. Tto IM monodosis: Inyección IM de 50 mg/m2 en el d1. Se realiza determinación de βHCG en el día 4 y 7, se considera un fracaso si el día 7 no ha habido una diminución del 15% de h CG. Y se repite la dosis. Inyección in Situ: Se hace bajo control ecográfico o laparoscopico, se inyectan in situ 100mg de MTX .

Protocolos:

Tto IM multidosis: 4 inyecciones de 1mg/kg en el d0, d2,d4,d6, con inyecciones IM de acido folínico 0.1mg/kg en el d1,d3,d5 y d7.

El día 14 se toma una determinación de β H CG.

Tto IM monodosis: Inyección IM de 50 mg/m2 en el d1.

Se realiza determinación de βHCG en el día 4 y 7, se considera un fracaso si el día 7 no ha habido una diminución del 15% de h CG. Y se repite la dosis.

Inyección in Situ: Se hace bajo control ecográfico o laparoscopico, se inyectan in situ 100mg de MTX .

Contraindicaciones para el tto farmacológico Contraindicaciones Absolutas Estado hemodinámica inestable. Derrame peritoneal extrapelvico Ausencia de dgn. Enfermedad Hepática Insuficiencia Renal Lactancia Inmunodeficiencia Enf. pulmonar Contraindicaciones Relativas Actividad Cardiaca persistente. (LCF (+))  HCG > de 10,000 UI/I Tamaño del EE: si el tamaño del EE es superior a 3-4 cm el tto farmacológico no se utiliza.

Contraindicaciones Absolutas

Estado hemodinámica inestable.

Derrame peritoneal extrapelvico

Ausencia de dgn.

Enfermedad Hepática

Insuficiencia Renal

Lactancia

Inmunodeficiencia

Enf. pulmonar

Contraindicaciones Relativas

Actividad Cardiaca persistente. (LCF (+))

 HCG > de 10,000 UI/I

Tamaño del EE: si el tamaño del EE es superior a 3-4 cm el tto farmacológico no se utiliza.

Indicaciones del tratamiento farmacológico EE poco evolutivos sin actividad cardiaca, con nivel de  - βHCG inferior de 10,000 UI/I y de diámetro inferior a 4 cm. Efectos Secundarios del MTX: Nausea, vomito, Estomatitis, Gastritis, Alopecia reversible, neutropenia, anemia, trombopenia, citolisis hepática, neuropatía. La suplementación de acido folínico permite limitar estos efectos secundarios.

EE poco evolutivos sin actividad cardiaca, con nivel de  - βHCG inferior de 10,000 UI/I y de diámetro inferior a 4 cm.

Efectos Secundarios del MTX: Nausea, vomito, Estomatitis, Gastritis, Alopecia reversible, neutropenia, anemia, trombopenia, citolisis hepática, neuropatía.

La suplementación de acido folínico permite limitar estos efectos secundarios.

Síndrome de Separación Aproximadamente la mitad de los casos (del 33 al 60%), el tto con MTX ocasiona dolores pélvicos unos días después del tratamiento. Aparece en un promedio de 8 días después de la inyección. El problema consiste en diferenciar este síntoma de una rotura tubaria.

Aproximadamente la mitad de los casos (del 33 al 60%), el tto con MTX ocasiona dolores pélvicos unos días después del tratamiento. Aparece en un promedio de 8 días después de la inyección.

El problema consiste en diferenciar este síntoma de una rotura tubaria.

Diagnóstico Diferencial Amenaza de aborto o aborto incompleto. Enfermedad trofoblástica del embarazo. Hemorragia del cuerpo lúteo. Salpingitis Apendicitis. Metrorragia disfuncional Torsión anexial.

Amenaza de aborto o aborto incompleto.

Enfermedad trofoblástica del embarazo.

Hemorragia del cuerpo lúteo.

Salpingitis

Apendicitis.

Metrorragia disfuncional

Torsión anexial.

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