02 infectologia

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Health & Medicine

Published on February 20, 2014

Author: marian5417

Source: slideshare.net

Contenido 4 DE MARZO DEL 2013 • • • • • • DIARREA AGUDA Y CRÓNICA HEPATITIS VIRAL AGUDA ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO MENINGITIS ENCEFALITIS VIRAL ABSCESO CEREBRAL

Caso Clínico • Femenina de 19 años de edad que acude a valoración por cuadro de 48 hrs de evolución caracterizado por evacuaciones diarreicas 5 por día acuosas asociadas a vómito, sin fiebre, moco ni sangre visibles. Niega viajes recientes. Refiere su hermana presentó el mismo cuadro hace 1 semana.

1. Cuál es la etiología más probable? • • • • • A. Norovirus B. Retrovirus C. Salmonella D. Giardia E. Entamoeba

2. EL tratamiento de elección es: • • • • • A. Hidratación y reposo B. Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs x 5 días C. Entecavir 200 mg c/24 hrs D. Metronidazol 500 mg c/8 hrs E. Tinidazol 2 g dosis única

3. El pronóstico de esta enfermedad es: • • • • • A. Autolimitado duración 3-5 días B. Progresivo con megacolon tóxico y muerte C. Choque séptico sin tratamiento D. Con antibiótico apropiado remisión del 90% E. Autolimitado duración de 2 semanas

Caso Clínico • Masculino de 65 años hipertenso que acude por , fiebre y dolor abdominal de 48 hrs de evolución. Como antecedente de importancia recibió tratamiento con clindamicina hace 3 semanas debido a infección de tejidos blandos.

1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Entamoeba histolytica B. Giardia lamblia C. Clostridium difficile D. Intoxicación alimenticia E. Campilobacter

2. Como confirmarías el diagnóstico? • • • • • A. Medición de toxina A B. Medición de toxina B C. Tinción azul de metileno en heces D. Amiba en fresco E. Coproparasitoscópico

3. Cuál es el tratamiento de elección? • • • • • A. Trimetroprim/sulfametoxazol B. Metronidazol C. Hidratación D. Ciprofloxacino E. Lactobacilos

4. El factor de riesgo para complicaciones que presente nuestro paciente es: • • • • • A. Uso previo de antibióticos B. Edad C. Acudir a valoración después de las 24 hrs D. Género masculino E. Presencia de fiebre

5. La recurrencia de esta enfermedad es del: • • • • • A. 1% B. 5% C. 20% D. 50% E. 75%

DIARREA AGUDA y CRÓNICA • DIARREA: >3 evacuaciones por <14 días • Norovirus (virus Norwalk) 66% de los casos de diarrea aguda • Cuadro clínico: inicio rápido de náusea, vómito, fiebre de bajo grado y diarrea que dura 3-5 días • Transmisión por alimentos contaminados, agua o manos en hogar o ambiente intrahospitalario • Hidratación y prevención piedras angulares del Tx

DIARREA TOXIGÉNICA vs INVASIVA • Características que favorecen la probabilidad de diarrea toxigénica: • Inicio en horas • Síntomas del tracto gastrointestinal superior y posteriormente diarrea acuosa • Ausencia de leucocitos en heces • Agentes: Vibrio cholera, E Coli enterotoxígena, bacillus cereus, estafilococo aureus, clostridium perfringens

DIARREA TOXIGÉNICA vs INVASIVA • Características que favorecen la probabilidad de diarrea inflamatoria: • Inicio días 1-3 • Dolor abdominal, fiebre y diarrea inflamatoria • Leucocitos en heces • Agentes: Shigella, campilobacter, E Coli enteroinvasiva/enterohemorrágica, yersinia enterocolítica

PERLAS DIAGNÓSTICAS • Campilobacter jejuni: dolor abdominal prominente • Clostridium difficile: Historia de uso de antibióticos • E Coli enterohemorágica (0157-H7), toxina shiga: Síndrome urémico-hemolítico • Yersinia enterocolítica: Cuadro de pseudoapendicitis • Giardia lamblia: Deficiencia de IgA

Indicaciones de Tx antibiótico • • • • • Diarrea del viajero severa Más de 8 evacuaciones al día Duración >1 semana Pacientes inmunosuprimidos Fiebre, dolor abdominal y disentería

Tratamiento específico • • • • • • Salmonella: ciprofloxacino/ceftriaxona Shigella: ciprofloxacino/levofloxacino Diarrea del viajero: Ciprofloxacino Campilobacter: Azitromicina/ciprofloxacino E Coli enterohemorrágica: No tx Clostridium difficile: metronidazol/vancomicina oral • Yersinia: ciprofloxacino

MICROBIOLOGÍA • Bacilo Gram +/Anaerobio/formador de esporas • Forma vegetativa/forma de espora • Descrito en 1935 • Rol patogénico hasta los 70´s Hall, IC, O´Toole, E. Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935;49:390.

ENFERMEDAD INFECCIOSA REEMERGENTE • C. Difficile es la causa más común de diarrea en el paciente hospitalizado. • En los hospitales de EUA 13 de cada 1000 pacientes tuvieron infección por C. Difficile en el 2008. 8 a 12 casos por 100,000 en pacientes ambulatorios. • • 20-50% de los adultos hospitalizados y residentes de acilo de ancianos son portadores (sujetos sanos 3% portadores). • Estudios de mortalidad han reportado un incremento del 35% de 1999 al 2004 (5.7 por millón a 23.7 por millón en EU). Tasas de mortalidad similares en el Reino Unido. • Redelings MD, Sorvillo F, Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States, 1999-2004. Emerg Infect Dis.2007;13(9):1417-1419. Wysowski DK. Increase in deaths related to enterocolitis due to Clostridium difficile in th United States, 1999-2002. Public Health Rep. 2006;121 (4):361-362. Jarvis WR, Schlosser J, Jarvis AA, Chinn RY. National point prevalence of Clostridium difficile in US health care facility inpatients, 2008. Am J Infect Control. 2009;37(4):263-270.

PATOGENICIDAD • • Toxina A (tcdA, 308kD) Toxina B (TcdB, 270 kD)

TRATAMIENTO • La interrupción del antibiótico es suficiente? • Sólo el 15% responden a esa medida única. Olson MM, Shanholtzer CJ, Lee JT Jr, et al. Ten years of prospective Clostridium difficile-associated disease surveillance and treatment at the Minneapolis VA Medical Center, 1982-1991. Infect Control Hosp Epidemiol.1994;15:371-81.

GUÍAS IDSA 2010 • • • • • • • • • Inicio del Tx empírico tan pronto como se sospeche el Dx. (C-III). Evitar el uso de agentes antiperistaltismo (C-III). Metronidazol Tx de elección p/enfermedad leve a moderada. (AI). Vancomicina Tx de elección para enfermedad severa. (BI). Vancomicina oral (administrada por recto si hay íleo) con/sin metronidazol IV para el Tx de infección severa x C. Difficile. (C-III). Dosis de vancomicina intrarectal: 500 mg en 100 ml de sol salina por recto c/6 hrs como enema de retención. Considerar colectomía en pacientes críticamente enfermos (B-II). Lactato >5 mmol/l y leucocitos >50,000 son factores asociado con mayor mortalidad perioperatoria. 1ra recurrencia mismo regimen que el episodio inicial (A-II). 2da recurrencia o recurrencias posteriores Tx con vancomicina en dosis reducción (B-III). Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults:2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America and the Infectious Disease Society of America. INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY MAY 2010, Vol.31, No. 5.

METRONIDAZOL VS VANCOMICINA • 150 pacientes infección por C. Difficile fueron estratificados acorde a criterios clínicos en enfermedad leve/moderada y severa a recibir de forma aleatoria metronidazol (250 mg c/6 hrs) vs vancomicina oral (125 mg c/6 hrs) por 10 días. • Pacientes con enfermedad leve resultaron curados en 90% con metronidazol y 98% con vancomicina (p=.36) Pacientes con enfermedad severa resultaron curados en 76% con metronidazol oral y en 97% en los tratados con vancomicina (p=.02). •

VANCOMICINA vs FIDAXOMICINA

265 PACIENTES VANCO 253 FIDAXOMICINA Resultados 10.5 puntos IC 95% 10.6 puntos IC 95% 3.1 a 7.7 3.1 a 17.9 9.9 puntos IC 95% -16.6 a -2.9 10.7 puntos IC 95% -17.9 a -3.3 • No inferioridad en curación. • Fidaxomicina se asocia con menor recurrencia y mayor índice de resolución.

TRATAMIENTO

Diarrea crónica • Agente comúnmente asociado Giardia Lamblia • Su presencia en el contexto de infecciones recurrentes debe sospechar la deficiencia de IgA • Dx: 1. Inmunoensayo enzimático/fluorescencia directa 2. visualización de trofozoito flagelado binucleado • Inmunocompetentes: Infección autolimitada • Inmunosuprimidos: Diarrea crónica/malabsorción/pérdida de peso • Tx de elección metronidazol

Caso Clínico • Acude a valoración masculino de 18 años de edad con historia de infecciones sinopulmonares recurrentes que presenta diarrea de 3 meses de evolución. No ha iniciado vida sexual. Le realizaron una colonoscopía que mostró mucosa edematosa sin lesiones ulcerosas y se tomaron coprocultivos y coproparasitoscópicos.

1. Cuál es la etiología más probable de su diarrea? • • • • • A. Campilobacter B. Giardia lamblia C. Criptosporidium parvum D. Shigella E. Calicivirus

2. En el coproparasitoscópico la morfología más probable que observes es: • • • • • A. Trofozoito flagelado binucleado B. Tripomastigote C. Bacilo gram positivo D. Quiste de 4 micras E. Quiste ovoide de 25 micras

3. La condición predisponente que muy probablemente presenta nuestro paciente es: • • • • • A. Infección por VIH B. Deficiencia del complemento C. Deficiencia de IgA D. Displasia tímica E. Uso crónico de esteroides

4. El tratamiento de elección para la infección diarreica es: • • • • • A. Nitazoxanida B. Metronidazol C. TARAA D. Ciprofloxacino E. Albendazol

5. La manifestación no infecciosa asociada a esta entidad es: • • • • • A. Hipotiroidismo B. Enfermedad celiaca C. Dislipidemia D. Hipocalcemia E. Hipomagnesemia

Caso Clínico • Masculino de 25 años usuario de drogas IV acude a tu consulta con un cuadro de 3 días de naúsea, vómito, anorexia y dolor abdominal. A la EF notas ictericia escleral y dolor en cuadrante superior derecho.

1. Cuál de las siguientes pruebas no te sería útil en este momento? • A. Anticuerpos vs VHA • B. Anticuerpos vs VHC y CV • C. Antígeno de superficie, antígeno e y anticuerpo anticore VHB • D. Anticuerpos anti VHD • E. DNA VHB

2. Tipo de hepatitis viral caracterizado por elevada mortalidad en mujeres embarazadas: • • • • • A. Hepatitis A B. Hepatitis B C. Hepatitis C D. Hepatitis D E. Hepatitis E

3. Tratamiento específico para infección por VHB: • • • • • A. Rivabirina B. Adefovir C. Cidofovir D. Famciclovir E. Oseltamivir

4. Tratamiento específico para VHC: • • • • • A. Interferon pegilado + ribavirina B. Interferon alfa C. Lamivudina D. Entecavir E. Boceprevir

5. Genotipo más común asociado a infección por VHC: • • • • • A. Genotipo 1 B. Genotipo 2 C. Genotipo 3 D. Genotipo 4 E. Genotipo 5

VIRUS DE HEPATITIS A • • • • • Picornavirus (RNA) Transmisión fecal-oral Periodo de incubación: 2-6 semanas No estado de portador crónico Cuadro clínico: anorexia, dolor hipocondrio derecho, ictericia • Rara vez fulminante • Prevención: niños y pacientes con hepatopatías crónicas VACUNACIÓN (2 dosis a los 0, 6-12 meses) • Profilaxis post exposición: <1 o >40 años o inmunosuprimidos

VIRUS DE HEPATITIS B • • • • Hepadnavirus (DNA) Transmisión: sexual, sanguíneal, perinatal Periodo de incubación: 6 semanas-6 meses Infección aguda: 70% subclínica, 30% ictericia, <1% hepatitis fulminante (>60% de mortalidad) • Infección crónica: <5% infección adquirida en la edad adulta y hasta 90% si adquirida de forma perinatal • Síndromes extrahepáticos: PAN (<1%), GNMP, Artritis

Curso serológico

Diagnóstico serológico del VHB

• INDICACIONES DE TX • Ag e (+): DNA >20,000 c/ml, ALT >2 veces el valor normal. • Falla hepática aguda, complicaciones clínicas de cirrosis, reactivación de hepatopatía crónica • Ag e (-): DNA >2000 c/ml, ALT >2 veces el valor normal.

TRATAMIENTO • Interferon pegilado alfa 2ª: Mayor tasa de seroconversión al año (27%) • Primera línea: Entecavir/tenofovir/adefovir • Lamivudina: tasas de resistencia de hasta 30% el 1er año • Metas del tx: -Negativización del Ag e -Ac anti e -Ac anti core

PREVENCIÓN • Vacunación en pacientes de alto riesgo (3 dosis 0,1 y 6 meses) • Profilaxis post-exposición (Riesgo de infección hasta 30%) • Inmunoglobulina en los NO vacunados o NO respondedores (Ac vs Ag de superficie negativo post vacuanción)

VIRUS DE HEPATITIS C • Flavivirus (RNA) • Transmisión: sanguíena, sexual, 20% transmisión no clara • Infección aguda 80% subclínica; 10-20% sintomática; hepatitis fulminante muy raro • Cronicidad en >80% • 20-30% desarrorollan cirrosis posterior a 20 años • Síndromes extrahepáticos: crioglobulinemia, porfiria cutánea tarda, GNMP, linfoma no Hodking, liquen plano

VIRUS DE HEPATITIS C • Indicaciones de tratamiento: • >18 años • CV detectable • Bx hepática con hepatitis crónica y fibrosis significativa • Enfermedad hepática compensada • BH, QS, PFH aceptables • NO CONTRAINDICACIONES (Hepatocarcinoma)

TRATAMIENTO • Tx estandar: INF pegilado + ribavirina • Boceprevir/telaprevir promisorios • Meta: Respuesta virológica sostenida= ausencia de viremia 24 semanas post a completar el tx • Genotipos 1 o 4: Tx durante 48 semanas; tasa de RVS de 50-60% • Genotipos 2 o 3: Tx por 24 semanas; tasa de RVS de 80% • No hay vacuna ni tx postexposición

PERLAS CLÍNICAS • REGLA DE 3 • Riesgo de seroconversión post a pinchazo en un paciente con infección por: • VHB 30% • VHC 3% • VIH 0.3%

Perlas clínicas • VHE alta mortalidad en embarazadas • VHB único virus de DNA de las hepatitis virales • Escrutinio de hepatocarcinoma para los pacientes cirróticos por VHC • Escrutinio de hepatocarcinoma para los pacientes con infección crónica por VHB con o sin cirrosis

Etiologías de hepatitis viral aguda • Hepatitis A 30-45% de las hepatitis viral aguda • Hepatitis B (45% de las causas de hepatitis viral) • Hepatitis C (10-30% de las causas de hepatitis viral)

Caso Clínico • Hombre de 72 años, dedicado al campo. Historia de consumo profuso de alcohol (pulque y aguardiente), habita en vivienda sin drenaje. Acude a valoración por cuadro de fiebre de 4 semanas de evolución y dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro ipsilateral.

1. Para confirmar el diagnóstico solicitas: • • • • • A. Coprocultivo B. Tomografía de abdomen C. Serología D. Hemocultivo E. Ecocardiograma

2. Para apoyar el diagnóstico solicitas: • • • • • A. Serología para VIH B. Serología para entamoeba C. Niveles séricos de inmunoglobulinas D. Carga viral para VIH E. Serología para hepatitis viral

3. La etiología más común asociada a este cuadro es: • • • • • A. Piógeno B. Amebiano C. Tuberculosis D. Fasciolosis E. Gonococo

4. Tratamiento de elección recomendado para la etiología más probable? • • • • • A. Metronidazol IV B. Piperacilina/tazobactam C. Metronidazol IV + iodoquinol D. DOTBAL E. ceftriaxona

5. Indicaciones de intervención quirúrgica/invasiva son: • • • • • A. Toxicidad sistémica B. Falta de respuesta al tx, absceso >5 cm C. Confirmar diagnóstico D. Multilocular, etiología no bacteriana E. Edad>65 años, falla renal, alergia a fármacos

Absceso hepático amebiano • • • • Entamoeba histolítica Entamoeba dispar (no patógena) Cuadro clínico: INTESTINAL vs EXTRAINTESTINAL Manifestación extraintestinal + común: absceso hepático • Predominantemente hombres • Diarrea concurrente <33% • 70-80% de las veces se localiza en el lóbulo hepático derecho

Absceso hepático amebiano • Diagnóstico: detección antígeno (heces)/serología • Tx: metronidazol (agente tisular) seguido de paromomicina, furoato de diloxanida, iodoquinol (agentes intraluminales) • Indicaciones de aspiración: Riesgo de ruptura inminente (localización lóbulo hepático izquierdo), falta de respuesta al tratamiento, tamaño mayor a 5 cm

Caso clínico • Femenina de 35 años con diagnóstico de LEG, historia de actividad cutánea, hematológica y renal. Tratada desde hace 4 semanas con prednisona a dosis de 60 mg/día. Acude a valoración por fiebre de 48 hrs de evolución, alteración del estado de alerta y rigidez de nuca. Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis de 23,000. TC de cráneo sin lesiones. Le realizan PL con pleocitosis, leucocitos de 350, proteínas de 55 mg/dl, glucosa de 28 mg/dl (central de 120 mg/dl). Reportan un bacilo gram positivo en LCR.

1. Cuál es la etiología más probable? • • • • • A. Neumococo B. Listeria monocitógenes C. Meningococo D. E Coli E. Bacillus anthracis

2. Tx empírico de elección: • • • • • A. Ceftriaxona + vancomicina B. Cefotaxima + gentamicina C. Ceftriaxona + vancomicina + ampicilina D. Ceftriaxona + vancomicina + metronidazol E. Ceftazidima + teicoplanina + dexametasona

3. Una vez identificado el bacilo gram positivo el tratamiento específico es: • • • • • A. Ceftriaxona B. Vancomicina C. Ampicilina D. Metronidazol E. Ciprofloxacino

4. Agente etiológico más común de meningitis: • • • • • A. Listeria monocitógenes B. Streptococo pneumoniae C. Haemophilus influenzae D. Neisseria meningitidis E. E Coli

5. Si la etiología hubiese sido meningococo que profilaxis administrarías a los contactos cercanos? • • • • • A. Rifampicina 600 mg c/12 hrs por 2 días B. Ácido nalidíxico 500 mg DU C. Penicilina benzatínica 2.4 millones de U DU D. Aciclovir 400 mg VO c/8 hrs durante 3 días E. Vancomicina IV 500 mg DU

Caso Clínico • Mujer de 48 años admitida al servicio de urgencias por una historia de 4 semanas de cefalea, fiebre y dolor de cuello. Refiere fiebre de hasta 39 grados. Está somnolienta. Notas imposibilidad a la abducción de ambos ojos. El resto de la EF normal. Le realizan PL y obtienes 125 leucos (85% linfocitos), 300 mg de proteínas, 20 mg de glucosa (central de 100 mg/dl), tinción de gram negativa, ZN negativo y ag criptococo negativo. Se inició tx con ceftriaxona + vancomicina. A las 48 hrs continúa febril y con empeoramiento del estado de alerta.

1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Histoplasma capsulatum B. Amibas de vida libre C. Micobacterium tuberculosis D. Streptococo pneumoniae E. Coccidiodes immitis

Caso Clínico • Mujer de 48 años admitida al servicio de urgencias por una historia de 4 semanas de cefalea, fiebre y dolor de cuello. Visitó a su hermana en Sonora hace 3 meses con una estancia de 1 mes. Refiere fiebre de hasta 39 grados. Está somnolienta. Notas imposibilidad a la abducción de ambos ojos. El resto de la EF normal. Le realizan PL y obtienes 125 leucos (85% linfocitos), 300 mg de proteínas, 20 mg de glucosa (central de 100 mg/dl), tinción de gram negativa, ZN negativo y ag criptococo negativo. Se inició tx con ceftriaxona + vancomicina. A las 48 hrs continúa febril y con empeoramiento del estado de alerta.

1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Criptococosis meníngea B. Amibas de vida libre C. Micobacterium tuberculosis D. Streptococo penumoniae E. Coccidiodes immitis

Caso Clínico • Masculino de 28 años médico interno de pregrado. Acude al servicio de urgencias por cuadro de 5 días de evolución con cefalea severa, progresiva y fiebre intermitente. No tiene historia de viajes o contacto con personas enfermas. No tiene factores de riesgo para infección por VIH. A la EF sin rigidez de nuca, sólo notas un discreto rash papular en cuello y antebrazos. La PL muestra 72 leucocitos (87% linfocitos), proteínas de 40 mg y glucosa de 58 mg (central de 95 mg/dl).

1. Cuál es el diagnóstico más probable? • • • • • A. Meningitis por rubeola B. Infección por herpes simple tipo 2 C. Leptospirosis D. Infección por enterovirus E. Erlichiosis

2. Patrón imagenológico clásico de encefalitis por herpes virus: • A. Reforzamiento en anillo en ganglios basales • B. Necrosis hemorrágica de lóbulos temporales • C. Lesión hipointensa en lóbulo frontal izquierdo • D. Calcificación intraparenquimatosa • E. Aracnoiditis basal

3. Condición predisponente para infección crónica por enterovirus • • • • • A. Ataxia-telangiectasia B. Enfermedad granulomatosa crónica C. Hipogamaglobulinemia D. Infección avanzada por VIH E. Deficiencia de complemento

4. Época del año donde se observan las infecciones por enterovirus • • • • • A. Primavera-Invierno B. Verano-otoño C. Otoño-Invierno D. Invierno únicamente E. Todas las épocas indistintamente

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